[摘 要] 目的：观察插管引流对阑尾炎及胃肠穿孔继发腹膜炎术后切口愈合不良的防治效果，总结防治体会。方法：以我科2013年8月至2015年8月收治的224例阑尾炎及胃肠穿孔继发腹膜炎患者为研究对象，进行回顾性分析。按照患者引流管留置情况，将接受术后插管引流者纳入观察组（n=129），将仅接受切口常规处理者纳入对照组（n=95），比较两组患者切口愈合情况，分析插管引流对术后切口愈合不良的影响。结果：观察组切口愈合不良率为3.10%，低于对照组的31.58%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口愈合时间、用药时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。年龄≥60岁、胃穿孔患者，其术后切口愈合不良发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：插管引流可降低阑尾炎及胃肠穿孔继发腹膜炎术后切口愈合不良发生率，针对老年患者、病因为胃穿孔者应实施插管引流，并完善无菌操作、切口保护及切口愈合不良的及时救治，以保证治疗效果及患者早期恢复质量。
[关键词] 阑尾炎；胃肠穿孔；腹膜炎；切口愈合不良
中图分类号：R656 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）01-075-03
DOI：10.11876/mimt201701030
腹膜炎是由胃腸胰液漏入腹腔或腹腔出现细菌感染时出现的应激性炎症反应，包括无菌性腹膜炎及细菌性腹膜炎两种类型[1]。腹膜炎患者切口往往污染严重，术后易发生愈合不良，可显著延长换药时间甚至导致二次缝合手术，造成患者痛苦及经济负担加剧，因此，降低术后切口愈合不良发生率一直是外科医师关注的问题[2]。有学者指出，防治术后切口部位液体堆积、化脓、感染有望降低术后切口愈合不良发生风险[3]。在上述理论的基础上，本研究就插管引流对腹膜炎术后切口愈合不良的影响进行了分析，旨在为术后切口愈合不良的临床防治提供手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取标准：1）参照第8版《诊断学》确诊继发性腹膜炎，病因为阑尾炎或胃肠穿孔[4]；2）经保守治疗6～8 h后无效，接受手术治疗；3）临床资料保存完整。排除标准：1）原发性腹膜炎或腹膜炎病因不明；2）合并其他感染性疾病；3）术后死亡。按照上述标准2013年8月至2015年8月224例患者入选，按照患者引流管留置情况，将接受术后插管引流者纳入观察组（n=129），将仅接受切口常规处理者纳入对照组（n=95），两组患者平均年龄（51.39±7.82）vs（48.95±7.94），体质量指数（23.68±1.37）VS（24.55±1.42），年龄、性别、病因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），本临床研究具有可比性。
1.2 术后处理
观察组接受术后切口插管引流，于切口腱膜下肌层或脂肪底层留置F16硅胶引流管，待引流管未见液体流出后即可拔除，并配合应用抗菌药物；对照组仅接受常规切口消毒、保护、抗菌药物预防性应用，未接受插管引流。若患者发生切口愈合不良，则及时拆除部分缝线，覆盖凡士林纱布，每日换药1～2次，待切口肉芽组织生长良好后行二期缝合[5]。
1.3 研究方法
观察两组患者切口愈合情况、治疗情况，并比较不同一般临床资料患者切口愈合不良发生率，其中愈合情况包括甲级愈合（愈合优良）、乙级愈合（愈合有缺陷，切口出现炎性反应但未化脓）及丙级愈合（切口化脓，经开放引流换药或二次缝合后愈合）[6]，切口愈合不良率=（乙级愈合+丙级愈合）/总例数×100%；治疗情况包括切口愈合时间、用药时间及住院时间。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组切口愈合不良率为3.10%，低于对照组的31.58%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组切口愈合时间、用药时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
对两组患者基线资料进行比较，可见年龄≥60岁、胃穿孔患者，其术后切口愈合不良发生率较高，差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
细菌感染、化学性或物理性损伤对腹腔壁层腹膜及脏层腹膜造成的刺激及损伤可引发腹膜炎，其中因阑尾炎及胃肠穿孔等原因导致的继发性腹膜炎多需手术治疗 [7]。但Kumar等[8]发现，继发性腹膜炎患者术后切口愈合不良率较高，而切口愈合不良的发生不仅给患者带来了较大痛苦，还使其全身感染性休克发生风险上升，严重者甚至发生术后死亡。因此，有效预防术后切口愈合不良是保证治疗效果及患者生存质量的重中之重。
过往研究认为，继发性腹膜炎术后切口愈合不良的原因主要包括以下几项[9-12]：1）腹腔内液体渗入切口；2）全身状态不佳；3）体型肥胖；4）术中应用高频电刀或电刀与脂肪层接触时间较长；5）切口较大且污染严重；6）缝合松紧度不适宜；7）止血不彻底；8）无菌观念落实不到位。本研究结果示，年龄≥60岁、胃穿孔患者，其术后切口愈合不良发生率较高，表明胃穿孔所致脂肪组织渗液、无菌性毒性反应可加剧术后切口愈合不良发生风险。
为探讨继发性腹膜炎术后切口愈合不良的防治策略，本研究就插管引流与未插管引流患者的切口愈合情况进行了比较，结果表明，观察组切口愈合不良率为3.10%，低于对照组的31.58%，差异有统计学意义，说明插管引流能够明显降低术后切口愈合不良发生率。其优势在于：1）术中腹膜的间断缝合操作，为腹腔内液体自腹膜针眼、破损处等间隙渗入切口创造了便利[13]；同时，部分体质较弱或合并感染性休克患者术后无法取半卧位，此时液体易积聚于切口薄弱处并影响切口愈合[14]，持续引流可将腹腔内液体引出，避免液体大量积聚，降低切口愈合不良风险；2）切口部分血运受限，此时液化、坏死的脂肪组织可上调切口裂开、切口感染风险，造成切口愈合不良[15]，而插管引流可将坏死脂肪组织引出，从而避免脂肪液化；3）机械挤压、切口长时间暴露可造成无菌毒性反应并产生渗液，通过插管引流持续引出渗液可改善切口愈合受阻状态[16]；4）切口局部细菌积聚引发的小脓肿也是导致切口愈合不良的重要原因[17]，通过将小脓肿不断引出，患者术后切口愈合不良发生率可明显下降。
一般而言，引流管宜放置于缝合时易留有间隙的部位，并置于切口下端，以保证引流效果，需要注意的是，引流管留置时间不宜超过72 h，以避免细菌积聚所致二次感染[18]。
此外，在保证切口干燥、清洁的同時，应密切观测切口状态变化，及时发现切口愈合不良并予以处理，尽最大限度降低切口与和不良对患者预后质量的影响。
分析显示引流组患者切口愈合时间、用药时间、住院时间亦低于对照组，说明实施插管引流对患者早期恢复及经济负担的降低亦具有积极意义，阑尾炎及胃肠穿孔继发腹膜炎患者术后切口愈合不良率较高，术毕留置引流管可大大降低术后切口愈合不良风险、缩短治疗时间，对患者恢复质量的保证具有积极意义。
参 考 文 献
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