报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组380例高龄胃肠道肿瘤术后患者， 其中男260例， 女120例。年龄70～89岁， 平均年龄76.5岁， 其中胃癌270例， 结肠癌110例， 术前合并心血管系统疾病60例（15.79%）， 合并呼吸系统疾病37例（9.74%）， 合并其他疾病39例（10.26%）， 明显营养不良者29例（7.63%）， 所有参与研究的患者诊断均符合《外科诊断学》胃肠道肿瘤患者标准， 均经胃肠镜及病理活检确诊。所有患者术前经积极治疗合并症并给予营养支持治疗后符合手术指征， 进行择期手术治疗。
1. 2 方法
1. 2. 1 应用目标性监测的方法采用以下指标 ①患者的性别、年龄、是否入住重症监护室、住院天数、费用、合并症、预后。②手术相关因素：手术前住院时间、麻醉方式、手术类型、手术持续时间、切口部位及类型、切口长度、术中失血情况。③手术室环境管理因素：手术人员手细菌培养、手术部位细菌指数、消毒器械的无菌效果监测、术中所使用的无菌物品监测。④易感因素：抗菌药物应用、深静脉留置针放置引流管情况等侵袭性操作。
1. 2. 2 标本采集法 所有患者均按照《全国临床检验操作规程》[2]， 进行样本采集， 细菌培养阳性结果者均进行药敏试验。
2 结果
高龄胃肠道手术患者术后发生医院感染30例， 感染发生率7.89%（30/380）， 感染部位的构成比分别是：肺部感染率为3.42%（13/380）；泌尿系感染率为1.84%（7/380）；手术切口感染率为1.58%（6/380）；血液感染率为0.53%（2/380）；胃肠道感染率为0.53%（2/380）。其中肺部感染发病率较高， 见表1。经临床治疗及精心护理， 除1例患者手术后合并心力衰竭死亡， 其余患者均治愈出院， 病死率（1/30）3.33%。
3 讨论
3. 1 医院感染发生原因分析及护理干预 老年患者术后感染部位以下呼吸道感染和泌尿系感染多发， 高龄患者往往合并多种慢性疾病， 如糖尿病、慢性肺部病变、心脏病等， 而且器官衰退， 免疫力下降、机体对感染反应较差， 早期感染表现不典型， 往往给观察和治疗带来一定困难。而且手术前、手术后住院天数长、入住重症监护室与手术后医院感染有相关性， 住院时间越长， 发生感染的机会就越大， 另外， 重症监护室患者因监护需要使用一些特殊的辅助装置， 如留置中心静脉、呼吸机管道等进行物表采样， 均能检出耐药菌。这些都是医院感染发生的潜在危险因素， 因此及时纠正合并症， 增进营养， 做好充分的手术前准备， 密切观察患者的病情变化和各种阳性检查结果；严格无菌观念， 加强重症监护室的空气、地面、物表消毒， 减少环境中细菌繁殖、每次接触患者前严格进行手消毒、预防交叉感染；加强培训和督察， 提高医务人员洗手的依从性， 每个病床床头备快速手消毒剂， 确保查房和操作的规范性， 有效减少医院感染的发生。
3. 2 通过统计学分析发现 麻醉方法、切口类型、切口长度、手术持续时间、术中出血量与术后医院感染有相关性， 而切口部位与术后感染无相关性。①全身麻醉气管插管术后是上呼吸道感染的高危因素， 全身麻醉插管后沟通了支气管树与外环境直接联系， 使患者失去了鼻咽抵御感染的第一道防御作用， 加之抵抗力低， 气囊、螺纹管消毒不彻底容易导致下呼吸道感染的发生[3]。因此加强麻醉过程中呼吸道的管理， 尽量使用一次性用品， 降低医院感染的危险性；②手术时间越长， 机体内脏器官暴露在空气中时间就越长， 因此发生感染的危险性就越大；③由于老年人组织器官老化， 免疫功能下降， 正常生理反射如吞咽、咳嗽有不同程度减弱， 痰、呕吐物不宜咳出， 加之术后惧怕刀口疼痛、手术时间越长、潴留在气管内分泌物过多， 如手术中吸痰不彻底、手术时间长等增加肺部感染机会， 术中及拔出气管插管后彻底吸痰， 手术时间尽量缩短、提高手术人员的手术技巧和配合能力， 麻醉清醒后指导并协助患者做深呼吸锻炼， 及时排出气管内分泌物， 防止痰液在气道内积聚时间过长引发呼吸道感染。
3. 3 术后抗菌药物使用时间长与术后医院感染有相关性。由于大量应用广谱抗菌药物， 扰乱了正常菌群组成， 导致菌群失调， 同时老年人吞咽反射减弱或消失， 使口腔细菌进入呼吸道而致肺部感染[4]， 因此术后加强对易感染部位进行病原菌药敏试验， 针对性使用抗菌药物提高用药效果， 做好口腔护理， 预防口腔细菌繁殖。
3. 4 术后疼痛 术后老年人体力不支、营养状况不良、老年人组织器官功能退化、免疫力低下、能量供给不足容易导致痰液阻塞。加之刀口疼痛， 惧怕深呼吸咳嗽引起疼痛， 以致于呼吸道分泌物不易咳出， 导致肺不张等肺部并发症。针对患者的恐惧心理， 加强心理护理， 术前术后应教会患者进行有效深呼吸及咳嗽的方法， 术后患者鼓励其早起下床活动， 增加活动量。如果确定痰液无力咳出， 及时用吸痰器吸出， 防止形成肺炎。术后积极给予营养支持改善营养状态， 增加营养。
3. 5 加强病房环境、空气的管理， 定期进行空气消毒， 注意每天通风换气、减少室内细菌数量。
总之， 高龄胃肠道肿瘤患者由于自身免疫功能低下， 医院感染明显高于其他疾病的发病水平， 是医院感染的高危人群。提高医护人员对医院感染的重视， 加强手术后感染的监控， 早期给予积极有效的预防措施和护理干预， 为患者提供良好的诊断治疗环境， 才能有效的控制手术后医院感染的发生， 降低医院感染率， 提高患者的生活质量。
参考文献
[1]李六一， 刘玉村.医院感染管理学. 北京：北京大学医学出版社， 2012：5-6.
[2]中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程. 南京：东南大学出版社， 2009：11-1.
[3]钟秀玲.现代医院感染护理学.北京：人民军医出版社， 1995： 107-109.
[4]杨荣时， 曾玉兰.老年患者院内肺部感染病原菌分析.中华医院感染学杂志， 2004， 14（6）：697-699.
[收稿日期：2014-11-07]