【摘要】胆囊结石是最常见的胆囊疾病，是急腹症中仅次于阑尾炎的疾病。10%～20%的人患有胆囊结石，随年龄增加发病率升高。发病高峰在50～60岁，男女比率为1：4。根据结石的化学成分不同，通常可分为三类：胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石，其中以胆固醇结石在我国约占50%和混合性结石较多见。目的 讨论胆囊结石的超声诊断。方法 根据超声声像图进行诊断。结论 同时具备胆囊结石3个典型声像图特征，是超声诊断胆囊结石的可靠依据。
【关键词】胆囊结石 ；超声诊断
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）08 胆囊结石是最常见胆囊疾病，是急腹症的常见原因之一。根据结石的化学成分，通常可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类，其中以胆固醇结石和混合性结石较多见。胆固醇结石多为圆形或椭圆形，常单发，直径较大，0.5～5 cm；混合性结石由胆色素、胆固醇和钙盐以不同比例混合而成，常多发，颗粒较小，相互堆积；单纯胆色素结石多呈泥沙样，较为少见。胆囊结石常与慢性胆囊炎并存，并互为因果。
胆囊结石患者多表现为上腹部疼痛、有的发作时可能有心电图改变（胆-心综合征）。较小的结石常因阻塞胆囊管而发生胆绞痛，可导致胆囊积水或积脓。约1/3～1/2的病人无自觉症状，仅在超声体检时发现。胆囊结石还可合并急性胰腺炎、继发性胆总管结石、胆内瘘和胆囊癌等。
【超声表现】
1.典型表现
（1）胆囊腔无回声区内的强回声；
（2）后方伴有干净的声影；
（3）可随体位变化而移动。
2.非典型表现
（1）胆囊内无胆汁时的结石：胆汁无回声区消失，胆囊腔被强回声及声影取代。多数后壁不能分辨，即充满型或充填型结石。后期合并慢性胆囊炎，可形成特征性的“囊壁结石声影三合征”（“WES征”），具有较高的诊断价值。此型胆囊结石由于胆囊无液性暗区显示，检查中可能疏忽而致漏诊。
（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，缺少胆汁的衬托，其强回声可不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。但颈部结石未嵌顿时，可利用改变体位如左侧卧位或胸膝卧位，使结石向胆囊体、底部移动，提高检出率。
（3）泥沙样结石：泥沙样结石沉积在胆囊最低位置，形成胆囊内沿胆囊壁分布的强回声带。当颗粒粗大或达到一定厚度时，可产生与强回声带一致的宽大声影。当体位变动时，在声像图上可以看到结石的移动和强回声带及声影的重新分布。但是，当结石细小疏松，沉积层较薄时，可能无明显声影，仅为较细的强回声线，极易与胆囊后壁的增强效应相混淆。最好的办法是移动体位时动态观察，捕捉体位改变过程中结石的移动。
（4）无声影的结石：如果结石小于2～3mm或密度太低可能不出现声影。实际上，声速的宽度大于结石的直径时，可能由于部分容积效应使周围组织的回声与结石声影的重叠而使其变得模糊，甚至完全不能看出声影的存在。后壁增强效应亦可能掩盖比较弱的声影。所以，要仔细调整探头方位、不断改变体位、避开肠气、假回声或折射等伪影的干扰，创造小结石的良好成像条件亦很重要。在改变体位时，由于细小结石在胆汁内的运动可产生一种象“暴风雪”样声像图，并且在保持一定体位后，数分钟内逐渐沉淀产生声影。动态观察这种现象，对诊断细小结石有较大帮助。
【诊断与鉴别诊断】
以适当的角度扫查两个平面可见胆囊腔内移动的强回声伴后方声影对胆结石的诊断几乎有100%的准确性。对不典型结石，只要仔细检查，综合分析，诊断正确性亦可达90%以上。但是，胆囊结石回声强弱及其显示与多种因素有关：①结石的成分，胆固醇结石或混合性结石回声较强；而胆色素钙结石则回声较弱。②结石周围介质的对比，结石周围有回声胆汁衬托时，强回声轮廓较清晰；而结石位于咀囊颈部，周围胆汁少时，则可与肝门部强回声结构混淆，容易漏诊。此外，结石合并黏稠胆汁或胆泥时，其轮廓模糊。③入射声波，当入射声波与结石表面垂直时，其回声最强。结石位于声束的聚焦带内时，回声较强；反之则弱且模糊。
虽然后方声影是诊断结石的重要依据，但并非所有结石均伴声影，反之后方伴声影者也不一定是胆囊结石。当结石较小（<5 mm）、结石与周围介质的声阻抗差异不大、入射声束与结石不垂直、结石不在声束聚焦范围内或检查条件不恰当等因素影响时，结石后方声影可检测不出。
超声诊断胆襄结石应考虑到上述因素的影响。此外，不同类型结石尚需与以下病变鉴别：
1.胆囊充满型结石应与肠内容物或气体回声鉴别 前者多个切面显示强回声恒定，且声影清晰，伴“WES征”；而肠气强回声团形态不定，后方呈多重反射的强回声带，用探头加压右上腹、改变体位或扫查方向，其回声形态和特征会发生变化。
2.胆囊颈部结石应与肝门部气体回声、钙化淋巴结及胆囊颈部黏膜皱褶回声相鉴别 前者胆囊颈部强回声可伴清晰的声影；而胆囊颈部皱褶多方位扫查呈条状回声；肝门部气体回声、钙化淋巴结多切面观察可证实其结构不在胆囊内。
3.泥沙样结石应与胆囊内炎性沉积物及黏稠胆汁鉴别 前者颗粒粗，回声强，伴声影，可移动；后者颗粒小、回声弱，后方无声影，移动较慢。
4.胆囊壁内结石应与胆囊小息肉鉴别前者有典型的“彗星尾征”，后者无此特征。
超声检查虽被认为是胆囊结石最敏感和准确的检查方法，列为首选。但是并不能完全取代其他检查方法。在某些情况下必须结合其他检查方法，才能使诊断更为确切。因此，已如前述，在病人条件差（如过度肥胖、肠胀气等），不能清楚显示胆囊的情况下，常导致诊断困难。所以，必须强调细致、全面的、多断面和多体位反复检查，获取尽可能多的信息进行综合分析，减少误诊。
参考文献
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