【摘要】 目的 探讨经皮肾镜气压弹道碎石术后并发症的预防及护理措施。方法 对142例微创经皮肾镜碎石取石术后的患者进行回顾性资料分析，统计并发症发生类型，分析其发生原因，总结出预防及护理措施。结果 142例患者中，肾实质损伤1例；出血5例；高热4例；双J管综合征15例；邻近脏器损伤1例；尿漏2例；下肢深静脉血栓1例。由于及时观察发现、及时处置，发生并发症的患者均痊愈出院。结论 肾实质损伤、术后出血、感染、双J管综合征、邻近脏器损伤、尿漏、下肢静脉血栓等是MPCNL术后较常见和严重的并发症，术后加强并发症的预防、观察，是手术后的护理重点。
【关键词】 经皮肾镜；气压弹道碎石； 并发症； 护理
微创经皮肾镜及气压弹道碎石行肾及输尿管上段结石取石手术，是治疗肾及输尿管上段结石的先进方法。克服了传统的开放手术创伤大、患者恢复慢等特点，具有损伤小，并发症发生率低，住院时间短等优点。而该手术的专业护理技术能提高手术的成功率，有效地预防并发症，使患者达到最好的康复。回顾河南安阳市第三人民医院从2010年4月～2013年4月经皮肾镜气压弹道碎石术142例，术后出现并发症29例，经积极治疗和完善护理措施，患者均痊愈出院。现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组142例，男82例，女60例；年龄23～72岁，平均47.2岁。肾铸型、鹿角状或多发结石45例，肾合并输尿管结石19例，输尿管上段结石78例。
1. 2 手术方法 先取截石位，向患侧输尿管内插入输尿管导管并留置导尿管，经导管注水使肾盂积液便于穿刺成功。改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕使腰背部成低拱形侧凸状。在第11肋间腋后线交点作为穿刺点，穿刺达肾盏，穿刺成功，拔出针芯见尿液或造影剂流出，置入导丝，依次扩张至18F，置入Peel-away鞘建立经皮肾取石通道，输尿管镜经通道进入肾集合系统，找到结石后行气压弹道碎石，将碎石从经皮肾通道的Peel-away鞘用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术毕经肾造瘘口置入双“J”管并留置肾造瘘管[1]。
1. 3 结果 本组患者均为一期穿刺结石，结石粉碎率达100%，清除率达88.3%。平均住院8～10 d，术后出现并发症29例，其中肾实质损伤1例；出血5例；高热4例；双J管综合征15例；邻近脏器损伤1例；尿漏2例；下肢深静脉血栓1例。
2 并发症的观察与护理
2. 1 肾实质损伤 肾实质损伤主要由于鹿角状结石过大、多次穿刺或多通道穿刺造瘘时损伤引起，加上长时间取石时高压冲洗更加重肾实质损伤[2]。临床主要表现为患者有不同程度的休克表现，生命体征改变、常伴有严重的血尿、腰部包块、腰部胀痛及肾造瘘管引流出血性液。本组患者发生1例肾实质损伤。患者术后出现心率增快、面色苍白、血压进行性下降、出冷汗、肾造瘘管引流出大量鲜红色血性引流液，立即报告医生，床旁B超显示肾周巨大血肿，采取紧急抢救措施，夹闭肾造瘘管、平卧、快速补液、输血、用止血药、吸氧、严密监测生命体征。由于发现及时并得到到及时处理，患者生命体征逐渐平稳，24 h后重新开放肾造瘘管。出院后随访血肿经过四个月以后自动吸收。
2. 2 出血 是术后最常见的并发症。其发生原因有：①术中穿刺部位欠准确、损伤肾实质；血管、通道扩张过程中动作粗暴撕裂肾实质、扩张器过深损伤肾门血管等；②结石过大， 损伤肾组织；③手术时间过长；④术后患者活动早，卧床时间不足；⑤肾感染；⑥术前有高血压、糖尿病等高危病史。术后应卧床休息3 d、严密观察生命体征变化、肾造瘘管引流液情况、尿量、尿液颜色等，开始活动时避免腰腹部大幅度动作及增加腹压的动作。轻度血尿多于术后2～3d自行消失；大量出血可造成肾周血肿，术后应先夹闭造瘘管2 h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。术后严密观察血压的变化，并观察肾造瘘周围皮肤颜色、是否有肿胀，询问患者肾周疼痛程度，有无鲜红色尿液流出，发现异常及时报告，及时处理。本组病例并发出血5例，经及时处理后症状均消失。
2. 3 高热 患者术后发热较常见。发热发生率为19.5%，其中高于38.5℃的发生率为5.8%[3] 。发热的相关因素可能有液体吸收、尿外渗、菌血症、结石成分和大量出血[4]。所以围手术期要常规应用抗生素；术前有感染者控制感染后再行手术；术中严格执行无菌操作，控制手术时间；术后发热者进行必要的辅助检查；对一般发热患者可向其解释不用特别处理，3 d左右可自行消退。护理应注意监测体温变化，做好基础护理，勤换湿透衣物，补充水分等。本组病例中有4例发热超过38.5℃，首先分析发热的原因，遵医嘱给予抗生素治疗、密切观察病情变化、对症降温处理、充分引流、保证尿管通畅后7 d体温恢复正常。
2. 4 双J管综合征 随着临床双J管应用的增多，一些新的并发症也随之产生，其中双J管留置后可以出现以下症状：膀胱刺激症状、尿液反流、血尿、双J管移位、双J管钙盐沉积及持续高热等。本组病例中发生尿液反流3例：嘱患者增加饮水次数；拔除尿管后适当活动、不憋尿、避免用力排尿、男性站立排尿；积极控制尿路感染。血尿4例：给予卧床休息、多饮水、口服解痉剂、应用止血药。双J管移位2例：均在输尿管镜下给予及时取出。双J管钙盐沉积2例：嘱患者多饮水，如病情需要留管者应定期更换，但间隔时间最长不可超过3个月[5]。严重膀胱刺激症状者4例：做好心理护理，嘱患者不要紧张，多饮水，自行调节体位，症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置。总之，双J管留置时间越长，其并发症越高，所以术后一般留置4～6周，确需长期留置者，一般2～3月更换一次，术后建立复诊制度，规范复诊时间。
2. 5 临近脏器损伤 穿刺位于11肋间以上时易伤及胸膜，术后根据手术方式严密观察呼吸情况，出现胸痛、呼吸困难及时汇报医生。本组病例中发生1例胸膜损伤，术后经对症处理、应用抗生素预防感染后痊愈。
2. 6 尿漏 术后发生漏尿的原因为：手术时多次穿刺引起组织损伤、术中长时间高压灌洗、肾造瘘管和双J管引流不畅。应妥善固定好肾造瘘管和尿管，避免扭曲、受压、堵塞、观察引流液及尿液颜色及量。本组病例发生2例尿漏。指导患者健侧卧位或头高卧位，以利尿液自然引流[6]，遵医嘱用药、局部热敷，观察肾造瘘管引流液及尿液量、局部敷料渗出情况。经及时处理后情况好转。
2. 7 下肢深静脉血栓（DVT） DVT形成的三大因素为：静脉血流缓慢；静脉壁的损伤；血液高凝状态[7]。引起三大因素的病因主要有：高龄；有血栓史和慢性静脉炎；心脑血管疾病；肥胖；创伤及手术激发凝血因子释放；卧床、制动；不健康生活方式及饮食方式；吸烟等。本组病例发生1例DVT，给予患者溶栓治疗，术后采用卧床休息，采取床头床尾抬高15～25°的体位，膝关节屈曲15°。能使髂股静脉呈松弛不受压状态，对缓解静脉的牵拉有一定作用，同时下肢抬高更有助于静脉回流，减轻肿胀。行足部轻微背曲运动，但活动不能剧烈，不可按摩肢体，防止栓子脱落。每日测量腿围，做好记录，观察肢体消肿情况。注意观察患肢血供、肤色和注射部位有无异常，因为溶栓药为抗凝剂，治疗过程中应密切观察有无出血倾向。为预防重要脏器栓塞，须密切观察有无突发的胸闷、气急、咳嗽、咯血的症状。本例患者痊愈出院。
3 小结
综上所述，微创经皮肾镜及气压弹道碎石行肾及输尿管上段结石取石手术，术后可发生各种并发症，而术后经过严密的病情观察，及早发现并发症的早期症象，采取正确的治疗和护理措施，可提高手术的成功率，使患者达到最好的康复。
参考文献
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[2]钱金芳，周秋英，吴海啸.复杂性肾结石微通道经皮肾镜碎石术后并发症的观察和护理.护理与康复， 2009，8（9）：746.
[3]杨后猛，曾国华，钟文，等.微创经皮肾镜取石术后发热的处理和预防.临床泌尿外科杂志， 2007，22（6）：111.
[4]钱庆鹏，张晓春，那彦群.经皮肾镜取石术的并发症及对策.临床泌尿外科杂志， 2007，22（7）：193.
[5]黄永红，陈芬云.上尿路手术置入爽J管后并发症的观察与护理. 护士进修杂志， 2006，21（8）：766.
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[7]吴在德.外科学.北京：人民卫生出版社， 2001：689.