膀胱肿瘤是泌尿生殖系统中最常见的肿瘤[1]，目前除部分T2 期膀胱肿瘤行膀胱部分切除和经尿道切除，根治性全膀胱切除是浸润性膀胱肿瘤治疗的金标准[2]。膀胱癌根治性全膀胱切除术患者围手术期常存在营养不良、心理状况差、并发症多、术后康复慢等情况，会导致患者术后康复时间延长，治愈率降低、住院日数及住院费用增加、术后病死率增高，给患者及其家属、医护人员造成困扰。因而，如何使膀胱癌术后患者在快速康复中得到更及时、主动、全程、周到的生活照护、规范的专科护理及人文关怀的优质护理服务，以提高患者自我效能、改善患者的生活质量，成为广大医护人员面临的重要问题。
1 研究现状
医学模式由单纯的生物医学模式转变为“生物—心理—社会”医学模式，恶性肿瘤的综合治疗是目前肿瘤治疗的基本原则，代表了当今肿瘤治疗的合理模式和未来的发展方向。提升服务质量和水平已成为提高医院核心竞争力的重要措施。肿瘤患者全程关护治疗（Totalcareand Treatment）模式（以下简称“TCT模式”），强调了诊疗的全程性和综合性的规范和要求，符合现代肿瘤治疗的基本特点和发展方向，关注的是患者在诊疗过程中的全面需求。“TCT模式”分为院前、院中和院后三个阶段，真正将肿瘤患者的全程关怀贯穿于患者全方位的、整体的、科学序贯的综合诊疗中。“TCT模式”把常规的医学护理与人文关怀、心理干预、营养指导和康复教育有机整合并在具体的护理实践中加以实施，通过医院网络信息平台和载体、拓展和延伸护理的内涵，把肿瘤患者三个阶段的护理过程演变成一个系统的、综合的有机整体，打破以往护理只针对病人住院阶段或某一具体诊疗过程的传统思维，适应肿瘤护理需求的特点，患者得到不仅是促进康复和缩短术后住院日，更是在癌痛、焦虑和无奈中感受到的一种关注、关爱的服务。医院也获得了提高周转率带来的直接效益和超值服务的口碑。“TCT模式”包括了三个阶段的内容，即肿瘤患者院前科学指导、院中高效治疗和护理、院后跟踪干预的全程关护护理模式。根据各阶段中病人需进行的医学干预及特点，制定建立临床护理路径，护理原则和标准常规、流程管理模式。“TCT模式”符合现代肿瘤治疗学的特点需求和发展方向，在具体技术手段、方法标准化的基础上，强调形成全程、整体，综合、科学序贯这一新的规范理念，形成从疾病诊断评估到院后随访干预的全程护理规范。
“快速康复外科”（Fast-Track Surgery，FTS）理念 ，也称为“术后快速康复（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS），由 Wilnore 等[3]在 2001 年提出，是指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术患者生理、心理的创伤应激，以达快速康复的目的。全程关护护理模式下根治性膀胱切除术患者快速康复评价指标不只是患者院内的 FTS，还包括患者院外的生活质量、自我照护能力、疼痛评分及对患者的院后跟踪干预。经查新发现，这方面研究尚未见有报道。我们拟通过课题的立项和研究，把全程关护护理模式运用于快速康复外科护理中，进一步探讨如何通过相应的平台，各种有效干预措施，更全方位地给予患者关护，满足患者院中、院后对于健康知识的需求。倪丽芳[4]认为快速康复外科实施于肠道癌症切除术围术期护理中，缩短了患者首次肛门排气时间及住院时间，降低住院费用，提高了患者满意度。何秀梅[5]的研究表明快速康复外科护理组术后肛门恢复排气时间、术后进食时间、首次排大便时间显著短于传统护理组，住院时间、并发症发生率也显著低于传统护理组。卢杏新[6]等护理组研究结果表明，快速康复护理从多方面着手，包括术前健康宣教、术前心理护理、术前胃肠道护理、术后镇痛、术后恢复进食、术后睡眠、术后活动等护理措施，通过多种措施的综合实践，促进患者术后较快康复，快速康复组的平均住院时间、平均住院费用、术后并发症的发生率都低于对照组。魏萍等[7]等研究结果认为，FTS护理可以有效改善腹腔镜胆囊切除术患者负性情绪，改良机体内环境状态，降低并发症的发生率，从而减轻心理和生理不适，促进术后康复。通过以上的研究结果，我们可以看出，随着医学模式的转变和以患者为中心的医疗体系的建立， FTS模式下产生的缩短住院日、减少并发症， 而又不影响安全性的快速康复效应， 节约了社会医疗资源， 有效降低医疗运行成本， 使医疗资源发挥最大化作用[8]。
快速康复外科（FTS）是颠覆于传统外科观念， 采取一系列有询证医学证据的围術期处理措施， 促进手术患者的康复， 其核心环节是减少手术患者的应激损害， 加速其恢复[9]。我们在FTS的具体执行中要积极主动、采取及时有效的措施提高患者舒适度，个性化地开展护理措施，切实做到因人施护、因病施护，促进术后康复[10]。目前，膀胱根治性切除术仍是大多数浸润性膀胱癌的首选术式[11]。患者术后需行输尿管皮肤造口术或者回肠代膀胱皮肤造口术，医学上称这类患者为造口人。这类患者需要改变正常的排尿出口，从隐蔽的会阴部使尿液转移到腹部，造口术后患者改变了原有的正常排尿方式，需终生佩戴造口袋收集尿液，因疾病和造口本身给患者带来了心理、生理、病理一系列的变化[12]，一定程度上影响了患者术后生活质量。社区和家庭护理的不完善，使得患者和家属对相应的处理知识相对匮乏，因此在康复过程中会对出现的严重心理变化感到茫然无助[13-14]。因而，膀胱癌根治性膀胱切除术后患者如何进行恰当的康复护理，提高患者自我效能，改善患者生活质量，成为现代护理领域中亟待解决的问题。
全程关护（TCT）护理模式是指整个过程贯穿及时、主动、全程、周到的生活照护、规范的专科护理及人文关怀的优质护理服务理念。近年来，何英煜等将全程关护模式应用于乳腺癌术后患者的研究结果表明[15]应用全程关护的护理模式对乳腺癌患者术后实施护理，可有效的提高乳腺癌患者术后的恢复质量，降低患者的焦虑程度和提高患者对护理工作的满意度；韦荣泉等护理研究组认为[16]宫颈癌患者普遍存在中等程度的疾病不确定感，获得社会支持较多的患者，疾病不确定感较低，采用全程关护的护理模式，提供个性化护理支持有利于降低宫颈癌患者的疾病不确定感水平；王丽慧等认为[17]全程关护肺疾病可使慢性阻塞性患者获得持续性的健康服务，能提高患者依从性改善患者生活质量及预后。
全程关护模式，更好地满足了患者院中、院后对于健康知识的需求。它不仅使患者在围手术期得到精心的护理，院后也能得到医护人员的延续护理、康复指导及跟踪随访服务，避免了患者从医院过渡到家庭出现的脱节，不仅能解决患者出院后护理不足的问题，也能从生理、心理、社会适应等方面给予关心，帮助患者达到最佳状态，并可有效提高患者的生存质量和明显减轻并消除患者的负性心理状态。目前，FTS理念的应用主要是院内护理效果的研究，而全程关护（TCT）能给肿瘤患者提供更優质的全程服务。实施“全程关护”，优化简化流程，提高医疗机构的运转效率，离不开创新的信息技术平台的支持。膀胱癌膀胱全切造口患者，尤其从医院回归家庭后，各种健康需求更是难以及时满足，严重影响了患者的生活质量。随着科技的飞速发展，以微信为代表的即时通信工具已成为人们日常生活中重要的沟通工具，它具有省时、经济、不受时间地点限制的优点，可以文字、语音、视频聊天、发送图片[18]。为了完善TCT治疗模式，加强院后患者服务，我院于2011年构建疾病管理信息随访系统，该系统可自动提取患者相关信息，医护人员根据患者不同的疾病恢复情况给予制定个性化的随访计划，系统定时提醒随访。通过电话、短信、电子邮件等方式，给出院患者开展延续性服务，形成以预防保健、人文关怀、专科护理、康复咨询指导、提醒复查等为主的患者院后全程关护延续服务。根据患者具体情况随时进行修改、调整，制定患者个体化干预计划，有针对性地及时进行心理干预及康复指导，预防术后并发症的发生，改善患者焦虑心理状况，使患者正确认识所患疾病，减少并发症的发生，提高生活质量。同时，一定程度上也降低了快速康复外科护理患者再入院率，充分体现了人性化服务的全程关护。
2 结语
综上所述，快速康复外科（FTS）旨在优化围手术期的各项处理措施，加速恢复患者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、提高患者满意度、节省住院时间和治疗总费用[19]。FTS作为一种理念，越来越被广泛应用到外科各类手术中。然而也有研究发现，虽然快速康复外科护理从心理护理、缩短术前禁食禁饮时间、术前肠道准备、术中保暖、术后镇痛、术后早进食、术后早活动等方面进行一系列的护理方法改进，促进手术患者早日康复[20]，但仍存在“快速出院外科”的现象。我们在FTS执行中，一些医护人员很容易为了盲目追求快速康复的“快”而将“快速康复外科”变为“快速出院外科”，结果导致患者住院日减少的同时却使再入院率上升，使快速康复的价值受到了质疑。
本课题我们拟采用全程关护护理模式对快速康复围手术患者“量身定制”护理路径，院后患者制定个性化护理干预路径来改善患者的心理状态，提高患者对疾病的认知水平和自我护理管理能力，提高患者对治疗、复查的依从性，提高患者生活质量，为进一步完善全程关护护理模式在膀胱癌根治性膀胱切除术后患者快速康复护理中的应用提供实践依据。
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通讯作者：
劳明
课题项目：
广西卫计委自筹课题 课题编号：Z20180661