[摘要] 目的 探討在小肾癌保留肾单位手术（NSS）中应用多层螺旋CT血管成像（MSCTA）联合术中超声的临床价值。 方法 根据是否行MSCTA联合术中超声将承德医学院附属医院2014年5月～2016年5月65例小肾癌患者分为两组，其中试验组33例，对照组32例。比较两组手术时间、术中出血量、术中热缺血时间、术中微小癌灶发现率、术后拔除肾周引流管时间、术后平均住院日、术后并发症发生率、术后病理切缘阳性率、术肾肾小球滤过率（GFR）。 结果 肾血管变异在术前MSCTA中与术中所见一致。试验组术中超声发现微小癌灶1例。对照组术后出现漏尿1例。试验组和对照组手术平均时间、术中出血量、术中热缺血平均时间、拔引流管时间、切缘阳性率、术后平均住院日均小于对照组（P < 0.05）。试验组患肾GFR手术前后差异无统计学意义（P > 0.05），对照组术后患肾GFR较术前显著降低（P < 0.05）。 结论 MSCTA联合术中超声能够快速地控制肾血管，降低手术风险及术后并发症，同时可最大程度保留肾单位，预后较好，具有较高的临床应用价值。
[关键词] 小肾癌；保留肾单位手术；多层螺旋CT血管成像；术中超声
[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0058-04
[Abstract] Objective To investigate clinical value of ultrasound combined with multislice spiral CT angiography （MSCTA） in nephron sparing surgery （NSS） for small renal cancer. Methods Based on the usage of ultrasound combined with MSCTA， 65 cases diagnosed with small renal cell carcinoma from May 2014 to May 2016 in the Affiliated Hospital of Chengde Medical College were divided into two groups， experimental group and control group respectively. The experimental group was consisted of 33 cases and the control group included 32 cases. The following indicators were compared between the two groups： operative time， intraoperative blood loss， intraoperative thermal ischemia time， the small lesion detection rate during operation， postoperative time to remove the peritoneal drainage tube， average hospital stay after surgery， postoperative complication rate， positive rate of postoperative pathological margin， postoperative GFR of surgical kidney. Results Intraoperative findings of renal vascular variation rate was consistent with that of preoperative MSCTA. In the experimental group， one case of small lesions was revealed by intraoperative ultrasonography. One case of postoperative urinary leakage occurred in the control group. The operative time， intraoperative blood loss， intraoperative thermal ischemia time， postoperative time to remove the peritoneal drainage tube， positive rate of postoperative pathological margin， average hospital stay after surgery were less in the experimental group than the control group （P < 0.05）. GFR before and after surgery in the experimental group had no statistically significant difference （P > 0.05）. The postoperative GFR of the control group was significantly lower than that before surgery （P < 0.05）. Conclusion MSCTA combined with intraoperative ultrasonography control renal vessels more rapidly and reduce the risk of surgery and postoperative complications. The kidney units can also be retained to the maximum extent. It has good prognosis and great value in clinical application.
[Key words] Small renal cell carcinoma； Nephron sparing surgery； Multislice spiral CT angiography； Intraoperative ultrasound
肾细胞癌是泌尿系统中常见的恶性程度较高的肿瘤之一，引起肾癌的主要原因是肾实质泌尿上皮系统的损坏[1]。在早期，根治性肾切除（RN）一直是肾癌治疗首选方案。但随着医疗、科技等技术的不断发展，小肾癌（≤4.0 cm）的发现率明显增加，保留肾单位手术（NSS）也逐渐成为了广大医疗工作者的首选治疗方法。与RN相比，可以达到并发症少、保留更多的肾单位、远期生活质量好等优点，而且NSS能够达到相同的肿瘤切除的效果[2]。本课题选择承德医学院附属医院（以下简称“我院”）2014年5月～2016年5月65例施行了经腹膜后路径NSS的肾癌患者为研究对象，其中部分患者术前行多层螺旋CT血管成像（MSCTA）同时联合术中超声，效果满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
根据是否行MSCTA联合术中超声，将我院收治的65例单发小肾癌患者采用随机对照的临床实验方法分为两组。其中，试验组33例，男20例，女13例；年龄27～78岁，平均（51.0±0.6）岁；肿瘤位置：左肾19例，右肾14例；肿瘤平均直径（3.1±0.2）cm。对照组32例，男20例，女12例；年龄28～80岁，平均（51.0±0.8）岁。肿瘤位置：左肾20例，右肾12例；平均直径（3.1±0.4）cm。两组性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤直径比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究在受试者知情同意并经我院医学伦理委员会批准后进行。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：肿瘤大小≤4 cm；肾功能（肌酐≤ 135 μmol/L、尿素氮≤7.1 mmol/L）；术肾肾小球滤过率（GFR）测定≥10 mL/min；术前检查提示肿瘤均未侵及肾周筋膜、肾上腺，肾静脉和腔静脉未发现癌栓；所有肿瘤分期（2002年美国癌症联合会肾癌的TNM分期）为T1aN0M0[3]；能耐受手术及麻醉；术后病理回报为肾癌；能随访，依从性好；愿意加入本试验，签署知情同意书。排除标准：存在第二原发肿瘤；有局部淋巴结肿大及远处转移；有手术及麻醉禁忌证；患有高血压、糖尿病及肾小球肾炎等影响肾功能的基础疾病；儿童、妊娠及哺乳期妇女、精神病患者；造影剂过敏者；正在参加或1个月内参加了其他临床实验的患者。
1.3 方法
1.3.1 扫描方法 先经静脉注入造影剂碘普胺（拜耳医药保健有限公司广州分公司，生产批号：130935），延迟扫描时间需采用自动跟踪技术。采用64层螺旋CT（德国西门子，型号：SOMATOMDefinitionAs+）以肾门为中心行肾动脉CTA及三维重建后处理成像。扫描完成后，由经验丰富的2名泌尿外科医生及放射科医生进行阅片，根据CTA显像制订最佳手术方案。
1.3.2 手术方法 取患侧第11肋间切口，在Gerota筋膜下游离肾脏，暴露肿瘤及周围组织。应用术中超声排除微小肿瘤，同时定位肿瘤的深度、电凝钩标记切缘，实现动态观测。根据结合术前MSCTA与术中实际情况采取最佳手术方案。暂时阻断肾动脉后，距肿瘤边缘0.5 cm行肿瘤切除，缝合肾盏、肾窦，止血后缝合肾脏创面，阻断时间在30 min内，留置肾旁引流管，依次关闭各层，详细记录各项观察指标。标本送病理科。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较用Fisher精确概率法。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者相关数值比较
试验组术前MSCTA共发现肾动脉血管变异者33例，1支者23例，2支者7例，3支者3例，见图1A、B，患侧肾动脉主干分支过早者11例，见图1C，与术中实际情况一致。试验组术中超声发现微小癌灶1例。无术后漏尿及切缘阳性。对照组术后漏尿1例，切缘阳性1例。
2.2 两组患者平均住院日、术后并发症等指标比较
试验组的手术时间、术中热缺血时间、出血量、拔引流管时间、术后住院时间均明显低于对照组（P < 0.05），对照组中术后漏尿及切缘阳性各1例。见表1。
2.3 两组患者术后随访比较
术后1年，试验组手术前后GFR差异无统计学意义（P > 0.05），对照组术后GFR明显低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05），见表2。术后随访1～2年，对照组切缘阳性者1例肿瘤复发，且尿漏1例行D-J管置入保守治疗。
3 讨论
近年来，随着影像学技术的飞速发展，对于直径≤4 cm的小肾癌检出率在增高，对于此类患者行NSS已成为普遍。多中心研究显示对于小肾癌的治疗，行NSS和RN的生存率、术后复发率和转移率无明显差异，且NSS远期生活质量优于RN[4]。但对于NSS，要想获得清晰的手术视野、降低肿瘤切缘阳性率、提高无漏尿的肾盂缝合，术前MSCTA检查同时联合术中超声可在手术中发挥重要作用，大大提高手术的成功率。
NSS对术者的解剖掌握要求非常高，如果能提前发现患肾的血管解剖异常，使术者在术前有所准备，能极大的增加手术安全性。这就使术前检查显得尤为重要，有研究者比较分析了数字减影血管造影术（DSA）及MSCTA[5]，发现DSA只能显示血管的解剖及病灶本身，不能同时显示相应的脏器及周围组织，特别是肿瘤本身。而MSCTA是无创性血管造影技术，可以从不同方向观察肾脏血管起源、走行，有无变异，肿瘤病灶位置、大小、范围，更为重要的是能够清晰显示病灶与周围血管、集合系统的毗邻关系，提示手术分离难易程度，明显降低了手术风险，提高手术成功率[6]。而且在临床上，为了解肾脏肿瘤与血管及尿路的关系，需进行泌尿系超声、静脉肾盂造影、数字减影血管造影以及磁共振等多项检查，有些检查相互重叠，加重患者的创伤及经济负担。MSCTA可以一次检查即能提供全面的肾脏肿瘤、血管及集合系统的信息[7]。利用CT对泌尿系连续扫描并对图像进行处理，从而获得整个泌尿系三维图像的成像技术[8]。在显示副肾动脉、过早分支动脉的敏感度和精确度极高[9]，可以提供较全面的肾动脉的解剖及变异信息。同时MSCTA有利于影像医生对病变部位进行精确定位显示，掌握患者肾血管解剖位置，为临床提供重要影像学资料，并指导临床医生制订正确的治疗方案[10]，检查发现了肾动脉过早分支和副肾动脉（由腹主动脉发出）是常见的肾动脉解剖变异。冯嘉瑜等[11]术前对101例患者行肾动脉CTA检查，发现有变异肾动脉的患者62%，术中血管情况吻合率高达99%。薛红强等[12]对小肾癌保留肾单位手术的80例患者，对术前行MSCTA的42例和仅行MSCT 38例比较时，其结果MSCTA组手术时间、术中肾脏热缺血时间缩短，术中出血量、术后渗血量显著减少，术后住院时间缩短，均优于单纯MSCT组。本研究中试验组共33例，其中发现肾动脉过早分支11例，占33.3%。与术中探查所见一致，说明MSCT有效地指導了手术。
小肾癌行肾部分切除术的初衷是保留更多的肾单位和肾功能，但是同时最担心的是切缘阳性，切缘阳性率2.0%～10.7%[13-15]。Tabayoyong等[16]对11 587例因肾癌做了部分肾切除进行了研究，而806例切缘阳性（7.0%），其中切开手术5094例、腹腔镜1681例、机器人4812例，切缘阳性率在这三种手术方法各不相同，分别为4.9%、8.1%和8.7%。最近Maurice等[17]报告6038例部分肾切除，切缘阳性302例（5.3%）。切缘阳性可能有较高的局部复发和转移。但术中超声的应用，可以明显降低切缘阳性率。它可以直接放置于肾脏的表面，避免了腹壁组织的干扰。同时术中超声比腹部超声的分辨率更高，能更清楚地显示肿瘤部位、血流信号、有无微小癌灶等[18]。术中超声实时监测，能完整切除肿瘤、最大限度保留肾单位[19]。以往的报道认为，肾部分切除术只适用于肿瘤位于肾脏周围表浅外突的小肿瘤、双肾癌、肾脏良性肿瘤或行根治性肾切除术后须长期血液透析的肾癌[20-21]。近年来，随着技术的发展和术者熟练程度的提高，对于位于肾脏深部的肿瘤行肾部分切除术也有报道。
综上，MSCTA三维成像清晰、角度多、覆盖广，可帮助术者分析有无血管畸形、管壁病变及肿瘤与毗邻血管、集合系统的关系，术中联合超声，能指导术者处理血管快速准确，显著缩短肾血管阻断时间，提高手术安全性、减少术后并发症，还能发现微小癌灶，有利于患者的进一步治疗，可常规应用于NSS手术中。
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（收稿日期：2018-04-10 本文编辑：金 虹）