【摘要】目的 探讨妊娠胰腺炎有效的治疗手段。主要治疗手段为：以保守治疗为主；广谱的抗生素和胰酶抑制剂的使用；血液净化。结论 遵循保守综合个体化治疗原则，掌握正确手术时机和方法有助于降低妊娠合并急性胰腺炎孕妇及胎儿的死亡率。
【关键词】急性胰腺炎；妊娠；治疗
【中图分类号】R248
【文献标识码】B
【文章编号】1004-4949（2014）12-0721-02
妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）首例报告于 1818 年[1]，并不常见，国外报道妊娠人群中的患病率为 1/1 000～1/5 000[2]，但近年发病有增多的趋势。由于其发生在妊娠过程中，且多在晚期，临床表现不典型，易漏诊、误诊，病情复杂，同时治疗措施受到限制，孕妇和胎儿病死率居高不下。本文回顾分析1 例妊娠合并 AP患者的临床资料，以探讨其诊治方法和预后的变化。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者女，年龄为 28 岁， G2P1，患者因“停经34+6周，恶心、呕吐10+小时，下腹疼痛3小时”急诊入院，患者平素月经正常，LMP2013-12-10，EDC：2014-9-17，停经1+月，查尿HCG（+），B超明确宫内孕，无明显早孕反应，孕早期无服药史，未接触放射线毒物等；孕4+月感胎动至今，定期产前检查，孕5月确诊为妊娠期糖尿病，孕晚期无头晕，眼花，无多饮，多食，多尿，无皮肤瘙痒等不适，10+小时前因受凉后出现恶心、呕吐，伴剑突下疼痛，患者到我院就诊查血常规和淀粉酶未见异常，未做特殊处理，后剑突下疼痛自行好转，恶心、呕吐好转。3小时前出现下腹不规律疼痛，不伴阴道流血、流液，遂门诊以"孕8月孕急性胃肠炎"收入院，2年前因妊娠足月孕合并重症胰腺炎，足月孕（胎死宫内）行引产术；发病前无暴饮暴食史，高脂血症史。入院查体T：36.2℃，P：103次/分，R：20次/分，BP：103/73mmHg，专科情况：宫高33cm，腹围93cm，胎心165次/分，律齐，骨盆外测量：24-26-20-8.5cm；骶凹中弧，骶尾关节活动，先露头，宫口未开，辅助检查：淀粉酶：74u（2014-8-11） 初步诊断：1、孕2产134+6周孕宫内活胎先兆早产 2、妊娠期糖尿病3、急性胃肠炎。入院后行胎监提示胎儿胎心较快，给于吸氧左侧卧位后胎心仍较快（160-180次/分），考虑是否存在胎儿宫内窘迫，建议患者立即行剖宫产术，行"经腹子宫下段剖宫产术+阑尾切除术"，术中见：盆腹腔内约100+ml乳白色脓液，黏稠，无明显恶臭，子宫如孕月大小，轻度右旋，下段形成可，于2014年8月12日03：07以枕左前位顺利娩出一女活婴，外观无畸形，1分钟APGAR评分7分，5-10分钟APGAR评分9分，体重约2710g。胎盘大小约22×20×2cm，重约500g，胎盘表面质朽，表面充血水肿，多量乳白色分泌物，羊水清亮，量约600ml。脐带长约55cm，无绕颈，双侧附件外观未见明显异常，术中请外科医生台上探查见阑尾细长约10cm，表面充血，于家属沟通后已行阑尾切除术，另腹腔肝脏、脾、胰腺未探及确切异常，术中因宫腔、腹腔内多量脓液，给于生理盐水、甲硝唑、左氧氟沙星反复冲洗腹腔和宫腔，于子宫腔、子宫直肠陷凹、子宫膀胱陷凹分别放置引流管各1根。术后心率约145次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部丰满，全腹未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。宫腔引流管及腹部血浆引流管引流出乳糜样淡红色液体，尿管固定在位，尿管引流出淡黄色小便，术后诊断：1、急性胰腺炎2.感染性休克 3.脓毒血症 4.代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒 5.电解质紊乱（低钠血症）6.剖宫产+阑尾切除术后 7.慢性阑尾炎。
1.2 临床表现
患者首发症状为恶心、呕吐、腹痛，伴有腹胀，以上腹痛为主，疼痛向腰背部，腹痛呈持续性钝痛 无发热者 。心率快，血压正常。腹部肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显，移动性浊音可疑，肠鸣音减弱并发休克 。
2 结果
2.1 诊断
按照中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准。
2.2 治疗方案
手术治疗。手术方式：剖宫产加胰腺被膜切开腹腔引流。药物治疗：予以美罗培南抗感染，并予吲哚美辛呋喃唑酮塞肛退热；患者白蛋白低，输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，并加强营养支持。余予以缩宫素止血，抑酸护胃，抑制胰腺分泌，降糖，纠正电解质紊乱，营养支持等治疗。密切观察患者病情变化，监测体温，淀粉酶、凝血功能、电解质、白蛋白、血常规等变化，胰酶分泌抑制剂施他宁等的应用；β-内酰胺类、三代头孢、喹诺酮类、甲硝唑等抗生素基础上碳青霉烯类及抗真菌药应用；禁食胃肠减压，解痉镇痛，维持电解质及酸碱平衡。严密观测生命体征变化。
2.3 治疗转归
孕妇痊愈胎儿正常。
3 讨论
妊娠期合并急性胰腺炎临床较少见，其确切发病率、死亡率报告不一。妊娠合并急性胰腺炎的发病率为 1/1 000～1/12 000，孕早、中、晚及产后分别占 19%、26%、53%和 2%，本资料显示中期为 20%，晚期为 80%。孕妇死亡率高达 30%～50%。其病因主要为妊娠期饮食不当、妊娠期神经内分泌变化、妊娠本身机械作用、妊娠高脂血症、胆道疾患和遗传免疫等多种综合因素而引发。本资料虽然例数较少，笔者认为除了对妊娠期合并急性胰腺炎认识提高、误诊率降低外，在治疗方面导致预后改观的主要原因是：①胰酶分泌抑制剂的普遍使用，特别是思他宁。②更为合理的抗生素使用：主要是“降阶梯”原则和更广谱且更易透过血胰屏障药物碳青霉烯类药物合并抗真菌应用。要兼顾对胎儿的影响，胎儿未成熟，有早产征象同时给予保胎治疗。对保守治疗有效者，孕妇及胎儿各项监测指标显示正常，可等待足月自然分娩。如孕妇或胎儿监测指标显示异常，胎儿尚未成熟，但有存活希望者，可促胎肺成熟治疗后终止妊娠，除产程快、短时间内分娩者，均可选择剖宫产手术。对胆源性胰腺炎或重症胰腺炎并已形成胰腺周围脓肿时，及时终止妊娠，胰腺清创引流。③营养支持途径仍主要为禁食并 TPN，配方更优化的营养液选择，另外发现放置空肠管到 Treitz 韧带下 30～40 cm 的肠内营养患者耐受较好，且住院时间缩短。④尽可能综合性保守，不过早手术治疗。⑤正确的选择手术时机。⑥手术方法：对 ASP 仍以开腹手术为主。⑦血液净化的普遍开展。
总之，妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与急性胰腺炎相同，但要遵循个体化和综合治疗原则，提高妊娠期合并急性胰腺炎孕妇及胎儿的存活率。
参考文献
[1]SCHMIDT WJ.Sammlung-zweifelhafter Schwangerschaft Faille NebstEiner KritischenEinleitong[M].Vienna：F Wimmer，1818：172-180.
[2]COLEMAN MT，TRIANFO VA，RUND DA.Nonobstetric emer-gencies in pregnancy trauma and surgical conditions[J].Am Ob-stet Gynecol，1997，177（3）：497-502.
[3]徐增祥，史常旭.现代妇产科治疗学[M].北京：人民军医出版社.2002.393-395