摘要：目的 探讨限制性补液在非控制性创伤性失血性休克急救的应用，总结非控制性创伤性失血性休克的早期治疗经验。方法 将符合创伤性未控制失血性休克患者78例随机分为限制性液体复苏组（观察组）和传统液体复苏组（对照组）。对两组患者的心率、收缩压、总输液量、死亡率等进行统计学分析。结果 两组样本间性别组成、年龄、术前时间、休克指标观察差异无统计学意义。两组死亡率、ISS评分及术前用液总量差异有统计学意义。结论 限制性补液在非控制性创伤性失血性休克院前急救的应用，死亡率低，值得临床推广。
关键词：限制性补液；低血容量休克；院前急救
低血容量休克（hypovolemic shock）是临床常见的急危重症之一，也是外科最常见的休克类型，可因出现低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等情况，导致MODS（多器官功能障碍综合征），临床病死率较高[1]。对其早期救治是急诊工作之一，液体复苏是创伤急救领域的热点问题之一。以往常规多是在早期采用大量液体复苏，使血压尽可能恢复或接近正常水平，再进行转运及外科止血治疗。近年来，随着对HTS病理生理的进一步认识，限制性液体复苏理念应运而生。
笔者对本院2010年6月～2012年6月收治的78例多发性创伤伴失血性休克患者临床资料和诊治情况进行回顾性分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 本组患者78例，男59例，女19例；均符合《现代创伤治疗学》休克诊断标准[2]。年龄19～60岁，平均（37±12.5）岁，ISS评分21.8±10.7。患病原因：交通意外伤46例，高处坠落伤13例，多发伤10例，锐器伤5例，其他4例。以肝、脾破裂为主的腹部创伤21例，胸部创伤为主23例，以四肢、骨盆骨折为主15例，以泌尿系损伤为主2例，以颅脑损伤为主17例。患者均伴有不同程度的休克，其中轻度休克19例，中度休克24例，重度休克35例。
1.2方法 依据国际创伤急救复苏ABC原则：①快速评估伤情；②清除呼吸道分泌物及血块，吸痰、吸氧、保持呼吸通畅，必要时气管插管机械辅助通气；③心电、血压、血氧监测；④建立双静脉通道，输注平衡液及羟乙基淀粉以补充血容量，对照组早期、快速、足量补液，尽可能维持收缩压≥90mmHg。观察组采用限制性补液措施，维持平均动脉压（MAP）在60mmHg左右，限制液体输入量，控制输液速度；⑤完善相关检查、明确诊断，分诊及转运患者至手术室或病区。其他措施：伤口简单包扎，骨折固定，心肺复苏等基本抢救措施。
1.3观察指标 持续心电监测，同时记录给药前及术前（到达抢救室至患者离开抢救室到手术室或其他科室时间，在抢救室死亡病例指到死亡前）血压、心率；计算术前所用液体总量，各组死亡率。
1.4统计学分析 应用SPSS11.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组样本间性别组成、年龄、术前时间、休克指标观察详见表1，两组间差异无统计学意义。两组死亡率、ISS评分及术前用液总量情况详见表2，两组死亡数及补入液体量差异有统计学意义。
3 讨论
关于创伤失血性休克，传统治疗方法是用等张晶体液和（或）胶体液及时、快速、足量输入，以尽快恢复有效血容量使血压恢复至正常水平，保证重要脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步演变，这被看做是充分液体复苏或积极液体复苏。限制性液体复苏的概念的首次出现是由Cannon[3]提出，随后经过Spinella[4]等总结为将血压控制在正常偏低范围之内，可降低因液体复苏而导致的二次出血并且可保证终末组织器官的有效灌注压。
由于传统大容量液体快速的进入体内，有可能因此造成机体重要器官的缺血-再灌注损伤，造成重要组织器官的缺血低氧。有研究[5]表明在休克早期使用羟乙基淀粉40液，在短时间内减慢心率，提高血压，改善呼吸，增加尿量，同时避免引起机体血钠、血氯升高，凝血功能异常。这为限制性液体复苏策略的推广提供了支持。目前对于失血性休克行低压液体复苏时微循环障碍的变化研究尚不多见。Cabrales等[6]动物实验证明，用小容量羟乙基淀粉液可在不增加血管外周阻力的前提下，提高功能性毛细血管的密度，并可以促进恢复失血性休克导致的酸碱失衡。通过增加血浆黏稠度来恢复血液流变学，可促进小容量液体复苏失血性休克时微循环灌注的重建。
等渗盐水在失血性休克中有诸多不良反应，乳酸林格液由于其可有效的降低高氯性酸中毒等原因成为临床使用较多的晶体复苏液。Mc Swain等[7]建议对于尚未控制出血的创伤失血休克患者，依然要坚持TCCC指南制定的复苏原则[8]，即对于尚未止血的创伤出血者，要行限制性液体复苏疗法。并推荐复苏液体为羟乙基淀粉的平衡盐溶液（Hextend）。
目前，现场急救和快速转运，在院前急救中起主要作用，要加强生命支持，与院内抢救保持连续性，防止重要器官功能衰竭。早期抗休克治疗是个整体的治疗过程，在非控制性创伤性失血性休克院前急救处理时，既要强调尽早、尽量快速补液，同时应注意补液的量和补液方式。限制性补液法在非控制性创伤性失血性休克院前急救的应用中，可降低死亡率，值得临床推广。
参考文献：
[1]Lobo SMA， Salgado PF， Castillo VGT， et al. Effects of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality in high risk surgical patients[J].Crit Care Med，2000，28（10）： 3396-3404.
[2]杨宗城.现代创伤学[M].第 1 版.北京：人民卫生出版社.1996.203。
[3]Cannon W， Fraser J， Cowell E. The preventive treatment of wound shock[J].JAMA.1918.70（9）：618-621.
[4]Spinelia PC， Holcomb JB. Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic
shock[J]. Blood reviews. 2009. 23（6）：231-240.
[5]王寒冰，李文清，苑妍新，等. 高渗氯化钠经乙基淀粉40注射液在低血容量休克患者中的应用[J]中国伤残医学，2013，21（4）：164-165.
[6]Cabrales P， Tsai AG， Intaglietta M. Increased plasma viscosity prolongs microhemodynamic conditions during small volume resuscitation from hemorrhagic shock[J].Resuscitation，2008，77（ 3） ： 379-386.
[7]Mc Swain NE， Salomone J， Pons P， et al. PHTLS： Prehospital trauma life support[M]. 7thed. Amsterdam： Elsevier，Int，2011： 640.
[8] Mc Swain NE， Champion HR， Fabian TC， et al. State of the art of fluid resuscitation 2010：Prehospital and immediate transition to the hospital[J].J Trauma，2011，70（5）：2-10.
编辑/王海静