doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.1.35
摘 要 目的：探讨大隐静脉剥脱术联合聚桂醇注射治疗下肢静脉曲张的临床效果。方法：收治下肢静脉曲张患者94例，选用大隐静脉主干剥脱加聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张。结果：94例患者中，89例术后1周曲张静脉完全消失，其余5例小腿部遗留轻微曲张静脉，1周后再次行聚桂醇硬化注射后消失；1例患者注射后次日出现小腿肿胀，查血管彩超未见静脉血栓，放松结扎弹力绷带后肿胀消失，1例患者注射后下肢肿胀，查血管彩超示下肢深静脉血栓形成，给予抗凝溶栓等治疗后2周完全康复，2例患者注射后轻度干咳，吸氧后好转。无其他并发症。结论：大隐静脉剥脱术联合聚桂醇注射治疗下肢浅静脉曲张疗效确切，不良反应轻微，创伤较小，恢复较快。
关键词 下肢浅静脉曲张 大隐静脉剥脱术 聚桂醇 泡沫硬化剂 硬化疗法
Abstract Objective：To explore the effect of varicose vein of lower extremities treated with stripping of great saphenous vein combined lauromacrogol injection.Methods：We selected 94 cases of varicose vein of lower extremity patients from 2010 March to 2013 June.These patients were treated with stripping of great saphenous vein combined lauromacrogol injection.Results：In 94 patients，varicose veins of 89 cases disappeared after the operation.5 cases had minor varicose veins at shank，but it disappeared after reinjection of lauromacrogol.1 patient had leg swelling after injection the next day without venous thrombosis.Swelling disappeared after relaxing the pressure bandages.1 patient had leg swelling after injection with venous thrombosis.Patient was cured with anticoagulation and thrombolytic therapy for 2 weeks.2 patients had mild cough after injection and were cured after oxygen inhalation.Conclusion：The effect of varicose vein of lower extremities treated with stripping of great saphenous vein combined lauromacrogol is significant with slight adverse reaction and smaller trauma，so it is worth spreading.
Key words Varicose vein of lower extremities；Stripping of great saphenous vein；Lauromacrogol；Foam sclerotherapy；Sclerotherapy
2010年3月-2013年6月采用大隐静脉近端高位结扎及主干剥脱术、小腿曲张静脉内注射聚桂醇泡沫硬化剂的手术方法治疗下肢浅静脉曲张患者94例，疗效较好。现报告如下。
资料与方法
2010年3月-2013年6月收治下肢大隐静脉曲张的患者94例，2例双侧静脉曲张，共96条曲张静脉，其中男53例，女41例；年龄26～69岁，平均45岁。所有患者均诉有不同程度的下肢酸胀、沉重感，14例患者下肢足背部有不同程度足靴区皮肤色素沉着，3例患者合并曲张大隐静脉血栓形成，全部病例均可见明显下肢静脉扩张、迂曲成团。无下肢疤痕及皮肤感染等病变。病程2～34年，平均13年。下肢静脉彩超显示均存在大隐静脉中、重度反流，深静脉正常或轻、中度反流，排除合并深静脉血栓患者。术前进行静脉临床严重程度评分（VCSS）[1]。曲张静脉术前进行体表标记。
泡沫硬化剂的制备：取2个10ml注射器，一个每次取1%聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）溶液2mL，另一个加8ml空气，经三通管相连接，互相交替推动注射器活塞最少20次，使硬化剂跟空气充分混合成10ml泡沫硬化剂，现用现配制（Tessari法[2]），注射前泡沫应均匀、黏稠，无肉眼可见单个气泡。
治疗方法：①手术方法：手术在硬膜外麻醉下进行，于腹股沟韧带下方3～4cm处，以卵圆窝为中点作一长3～4cm与腹股沟韧带平行的斜切口，于卵圆窝下缘找到大隐静脉主干，分离大隐静脉近端各属支，并逐一结扎切断，向上游离大隐静脉至与股静脉交接处紧靠股静脉结扎切断大隐静脉，于大隐静脉远侧断端插入静脉剥离器向下推进至内踝上方另作切口穿出，剥离大隐静脉主干。对于手术前我们标记的曲张静脉属支，我们一般采取按顺序逐个注射的方式，对于每个点我们一般注入泡沫硬化剂1～2ml，注入的目的是让患者的曲张静脉硬化或形成血栓，当目的达到时则可以更换下个注射点进行注射。我们每次治疗时的总量按液体计算不超过15ml，并且在注射后应该及时加压。对于一些较为粗大的曲张属支（直径>1cm），它的注射过程较为繁琐，并且对于泡沫硬化剂的使用量也较大，此时我们也可以部分采用0.5～1.0cm小切口局部予以钳夹抽剥，在手术后对该部位可用弹力绷带进行加压包扎处理。②术后处理：术后抬高患肢约30°，次日下床活动，静脉给予改善血液循环药物治疗，术后每2天换药，有下肢肿胀及血栓形成时给予抗凝及溶栓治疗。患者出院后穿治疗型弹力袜1个月。对于深静脉瓣膜关闭不全病例要求长期穿弹力袜，以减少复发。
结 果
全部病例手术时间平均34分钟，较传统手术时间缩短21分钟，平均住院时间6.7天，较传统手术住院时间缩短3.3天。94例患者中89例术后1周内曲张静脉完全消失，其余5例小腿部遗留轻微曲张静脉，1周后再次行聚桂醇硬化注射后消失；1例患者注射后次日出现小腿肿胀，查血管彩超未见静脉血栓，放松结扎弹力绷带后肿胀消失，1例患者注射后下肢肿胀，查血管彩超示下肢深静脉血栓形成，给予抗凝溶栓等治疗后2周完全康复，2例患者注射后轻度干咳，吸氧后好转。无其他并发症。
随访情况：术后78例患者成功随访，随访时间为出院后1个月、2个月、6个月及1年，最短随访时间1个月。对于随访的所有患者没有1例再次发生静脉曲张，也没有形成深静脉血栓和肺栓塞等的出现。本研究的全部患者的症状都得到了明显改善，如活动后下肢酸胀、乏力感消失，也没有发生感觉异常或麻木，手术后患者的畸形的曲张静脉也都消失。有2例患者在腿部硬化剂注射的部位发生了色素沉着，但没有皮肤坏死和深静脉血栓的形成。
讨 论
大隐静脉曲张是一种常见病，它会使患者的大隐静脉发生长时间的血液瘀积，从而使患者的静脉迂曲扩张，让患者产生酸麻胀以及沉重等感觉，此外，严重者还可能会发生皮肤的色素沉着，然后慢慢发展为皮肤溃疡，大大降低患者的生活质量[3]。传统手术方法为大隐静脉高位结扎及抽剥术，创伤较大，手术时间及住院时间均较长，部分患者不愿接受。目前微创治疗下肢大隐静脉曲张的方法有腔内激光或射频治疗、光照直视下曲张静脉刨吸术、腔镜下深筋膜下穿通支结扎术以及硬化剂注射治疗等，各种方法对大隐静脉曲张的治疗均减小了创伤并取的满意的疗效，但均须购置较为昂贵的手术设备，限制了在基层医院的推广应用。为此我们开展大隐静脉剥脱术联合聚桂醇注射治疗下肢浅静脉曲张术，通过对病例的分析，并与传统手术相比，减轻了创伤，缩短了手术时间及住院时间，无明显并发症。获长期随访的患者均完全康复。
聚桂醇注射液目前在临床中的使用较为广泛，他是一种硬化剂，注射入静脉血管后会对血管内皮产生损伤，然后形成血栓对血管产生栓塞；如果不注射入血管内而对静脉旁的黏膜下层进行注入，此时则可对临近的静脉血管造成压迫，从而减小该血管的血流量，进行止血。目前在欧洲泡沫硬化剂注射是一种标准的治疗静脉曲张的措施[4]。聚桂醇泡沫硬化剂有其明显的优点：①操作简单，容易掌握。手术者一般能够掌握静脉穿刺技术，并且在操作时严格进行无菌操作即可。②创伤小、出血少。该手术在操作时只是在曲张静脉上做节段性穿刺、注射，手术损伤的面积小，对患者造成的痛苦少。③不会对患者的隐神经和淋巴管造成损伤。④患者在手术期间不用住院，对患者的日常工作和学习影响轻微。⑤并发症少，复发率低。聚桂醇泡沫硬化剂在治疗静脉曲张时有着许多优点，但我们在临床中不能对其滥用，而应该注意它的临床使用的适应证和禁忌证。
适应证：①局部静脉曲张，特别是一些经历过手术后再次复发的患者或者在手术后仍有残留的曲张静脉。②当用手术治疗时可把聚桂醇泡沫硬化剂治疗作为一种辅助的治疗疗法。③对于一些有特殊要求的患者，如想要美观，或者对手术不能很好耐受，则可选择聚桂醇泡沫硬化剂治疗。
禁忌证：①妊娠妇女，卧床患者或长期口服避孕药的女性，压迫困难的肥胖者。②严重瘀积性皮炎或伴感染者。③严重结缔组织病患者。④血液高凝状态者。⑤深静脉血栓形成或瓣膜功能不全的患者[5]。已知症状性卵圆孔未闭是泡沫硬化剂疗法的绝对禁忌证[6]。聚桂醇泡沫硬化剂治疗常见的不良反应有皮肤色素沉着、瘀斑、注射部位短期疼痛、注射部位血栓形成等，发生率1%～10%。临床研究发现，聚桂醇泡沫硬化剂治疗中如果使用的泡沫硬化剂的量少于40ml则没有严重的并发症发生，但如果超过了40ml则可能会发生干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状[7]。
通过对本组病例分析，大隐静脉剥脱术联合聚桂醇注射治疗下肢浅静脉曲张缩短了住院时间及手术时间，疗效确切，不良反应少，安全性较高，有较高临床应用价值。
参考文献
1 Perrin MR，Guex JJ，Ruckley CV，et al.Recurrent varices after surgery （REVAS），a consensus document.REVAS group[J].Cardiovascular Surgery.（London，England），2000，8（4）：233-245.
2 Bergan JJ.Venous reflux.Guideline for management[J].VascSurg，1997，31（3）：786-789.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京：人民卫生出版，2007：800-885.
4 Eberhardt RT，Raffetto JD.Chronic venous insufficiency[J].Circulation，2005，111（18）：2398-2409.
5 冉峰，刘长建，刘晨，等.聚桂醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张的疗效[J].江苏医药，2012，38（7）：850.
6 Rabe E，Otto J，Schliephake D，et al.Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam（ESAF）：a randomised controlled multicentre clinical trial[J].European journal of vascular and endovascular surgery，2008，35（2）：238-245.
7 卢惟钦，蒋劲松，杨光唯，等.聚桂醇注射联合手术治疗下肢大隐静脉曲张的疗效观察[J].中国临床药理学与治疗学，2012，17（1）：53.