【摘要】 目的 探讨胸外科手术后急性呼吸衰竭合并支气管胸膜瘘患者的临床治疗。方法 胸部X线检查可发现液、气胸征象；患侧
胸腔内注入亚甲蓝液少许，片刻后即可见咳出蓝色痰液，可明确诊断。结果 2例肺瘘自动闭合，另2例亦经胸内注入纤维蛋白原2.0g后封闭肺瘘口，均未致其他呼吸支持并发症或胸腔感染。结论 瘘口大小决定处理重点，对较大支气管瘘，应先保证气道闭合性；术后肺瘘亦有自愈的可能；术后注重营养支持，引流管的局部护理应严格无菌操作；合理选择呼吸机参数。
【关键词】 胸外手术；呼吸衰竭；支气管胸膜瘘
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.232
文章编号：1004-7484（2014）-04-2000-01
1 临床资料
1.1 一般资料 2008年1月至2013年6月，我院胸外科治疗术后呼吸衰竭患者13例中，合并肺或支气管胸膜瘘（均称支气管胸膜瘘，BPF）患者5例，年龄55-70岁，平均60岁，男4例，女1例。
1.2 病因及术式 1例为左上叶肺鳞癌左上叶肺切除术后2个月，行第3次术后化疗后2周发生支气管残端瘘，胸腔绿脓杆菌感染，向健肺播散，致ARDS，给予胸腔闭式引流同时应用呼吸机治疗；4例为术后肺粗面瘘（2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后，1例因右上肺脓肿行急诊右上叶肺切除术，1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术，术后第2天均见胸腔引流管有Ⅱ-Ⅲ°漏气），4例患者因咳痰无力或术前肺功能差于术后2-4d发生ARDS，转入ICU呼吸机治疗。
2 讨 论
瘘可发生于较粗大的肺外支气管或接近肺表面的细支气管，前者多见于外伤和肺切除手术后支气管残端愈合不良，后者多见于肺表浅部位的病变和肺段切除手术后，病变可为一般化脓性感染，结核菌、放线菌等特殊感染和恶性肿瘤等，可使肺组织和支气管破溃后与胸膜腔相通，或胸膜腔感染（脓胸）侵袭邻近肺组织使其破溃所致。支气管胸膜瘘必然形成脓、气胸，而脓胸如不及时治疗常导致支气管胸膜瘘，故两者可互为因果。支气管胸膜瘘的临床表现，主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，其程度除了与瘘口的大小和胸膜腔脓液量的多寡有关外，体位改变常影响症状的轻重。凡促使脓液经瘘口流入支气管的体位，均使咳嗽及咳脓性痰的症状加重。然而由于脓液外排，使发热等全身性感染症状会相应减轻。
治疗方面，本病宜作胸腔水封瓶引流，使胸腔积脓及时排出，咳嗽、咳痰及全身感染性症状得以改善，同时应用抗生素以控制一般或特殊感染。针对病因进一步靠手术治疗，瘘修补附加胸廓改形术以消灭脓腔，如为恶性肿瘤所致且已为晚期，则失去手术时机。
支气管胸膜瘘（Br onchopl eurao fi st ul as，BPF）可继发于多种原因，包括肺空腔-空洞性病变（如肺脓肿、肺大疱、囊肿）破裂、航空气压性气道损伤、肺叶切除术后支气管残端合线断裂、慢性炎症、恶性肿瘤侵蚀、外伤和医源性损伤等。一旦BPF形成，胸腔很快感染而形成脓胸，对于瘘道较小者，采用胸腔闭式引流，配合应用抗生素后大多可以愈合，但较大的瘘不易自行愈合，常形成局限性慢性脓胸，处理较困难。治疗BPF的其它方法有开胸直视下修复、肺叶切除术及经纤维支气管镜途径治疗等，但各自存在一定缺陷。采用经导管支气管内封闭BPF近年发展的一项介入放射学技术，在治疗一些较大BPF和某些复杂病例方面已显示出独特优点。
支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性膿胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其形成是由于慢性脓胸的脓液腐蚀临近肺组织后穿破支气管，或因肺内病灶直接侵袭胸腔或破溃至胸膜腔形成瘘管，也有因胸腔穿刺或手术切除脓腔感染造成。脓液可从支气管咳出，严重时大量脓液被吸进支气管，可使患者窒息至死。
现代医学治疗该病时，在各并发症得到有效控制后，采用经纤维支气管镜瘘道注胶技术，填补瘘道，以达治疗目的。但缺点是短期易复发需补注，而且不宜多次补注。所以治疗该病，主要以手术为主。
胸膜肺切除术：即将病肺与纤维板一并切除。用于结核性脓胸伴有肺内空洞。广泛干酪性病变或合并支气管胸膜瘘。
上述2种手术方法比较常用，缺点是术后残腔容易感染再形成结核性脓胸或合并支气管胸膜瘘。
参考文献
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