(来宾市人民医院广西来宾546100)【摘要】目的 对30例真菌性角膜炎进行诊断，归纳总结方法避免诊断过程中出现误诊漏诊。方法;取真菌性角膜炎临床病例30，以100g/LKOH的湿片进行镜检，取得真菌丝或孢子进行真菌培养。确诊后采取抗真菌治疗。30例真菌性角膜炎患者通过上述方法确诊后，通过有效的抗真菌治疗后病情基本得到好转。得出结论为：及时诊断、合理治疗可以有效治疗真菌性角膜炎。为避免误诊漏诊情况出现并实现有效治疗，首诊应采用实验室检查。【关键词】真菌性;角膜炎;诊疗【中图分类号】R772.21【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0111-01 真菌性角膜炎属于化脓性感染，会导致角膜穿孔、前房塌陷、继发性青光眼甚至眼内容物脱出等［1］，必须及时进行救治。且致盲性极高，是我国角膜盲的主要病因［2,3］。但某些县镇医院因条件所限或医疗知识不足易造成误诊。特整理我院2005 04/2011 05年间确诊的真菌性角膜感染患者30例进行以下分析。1 资料和方法1.1患者数据
取30例单眼发病的真菌性角膜感染患者，平均年龄为45岁的男女各15名。23例植物性外伤、眼部瘙痒后揉眼5例、飞蚊(昆虫类)入眼2例，其中21例在他处进行过诊断过，11例眼部滴入过抗生素眼液与糖皮质激素眼液。7例患者滴用量超过3WK。30例患者中有7例糖尿病与红斑狼疮。30例患者均出现了角膜溃疡，角膜荧光染色呈现阳性等状况。溃疡表面呈现粗糙干燥，卫星灶不规则浅沟或溃疡边缘毛糙不齐。7眼溃疡病灶患者直径<4mm、23眼患者>4mm。前房积脓5例、并发虹睫炎21例，继发青光眼7例。一、二季度8例患病，三、四季度增加为22例。发病后平均就诊时间为11小时。诊断根据为：(1)有无患病史及角膜病灶的典型特征。(2)采用100g/L KOH的湿片镜检,诊断依据为在角膜病变区内的溃疡基底部以及边缘苔样化查检到真菌丝或孢子，或是真菌培养呈阳性。1.2 方法 (1)先将首次治疗者清创处理。表麻后以无菌棉签清除角膜溃疡表面的坏死组织(使用丁卡因、或奥不卡因麻醉)。将轻刮取得的溃疡基底部与边缘组织用以KOH湿片镜检与真菌培养，创面先以20g/L碘酊进行烧灼，之后使用生理盐水冲洗与脱碘。(2)无前房积脓且角膜溃疡直径<4mm的患者，每1到2小时用那他霉素眼液50g/L或是氟康唑眼液5g/L滴眼一次，金褐霉素眼膏10g/L用量为3次/d，再额外口服10mg的维生素B21(3次/d)，口服芬必得0. 3g(2次/d)。前房积脓且病变4>4mm的患者，其中病变<4mm的患者若同时患有糖尿病或红斑狼疮，或是入院就诊前用过糖皮质激素。以1次/d为标准增加100mL/d的氟康唑2g/L静脉点滴，1至2周治疗后，依据病情发展判断氟康唑静脉点滴是否继续或点眼次数减少与否。(3)并发虹睫炎者需用10g/L阿托品眼膏或复方托品酰胺眼液散瞳。(4)其它事项：观察全身应用氟康唑者的肾功与血象；注意降低继发性青光眼患者的眼压；同时治疗糖尿病等全身性疾病。2 结果2.1效果判断依据 (1)康复：患者自觉症状消失，角膜溃疡愈合，前房积脓消失;(2)恢复：患者感觉症状减轻，角膜溃疡面缩小,溃疡边缘圆钝且前房积脓减少甚至消失；(3)无效：患者感觉症状无好转，且角膜溃疡面发生扩大、穿孔现象，前房积脓恶化,经KOH湿片镜检后发现真菌丝与孢子。2.2治疗效果 治愈23例,好转5例,无效2例。2.3后期观察 对痊愈患者进行3~6mo的随访，观察其角膜发现均有斑翳、白斑、云翳，视力恢复为4.1~5.1.改善的患者再经上级医院部门进行抗真菌治疗后，本院复诊后发现患者角膜也有不同程度的白斑或斑翳。无效患者就诊他院摘除眼球手术后安装了义眼。3讨论致病性真菌感染导致的角膜炎有极高的致盲率，本次抽取病例显示外伤是导致感染的原因之一。包括植物性损伤，如被植物枝叶割伤，或液体入眼，颗粒状植物击伤眼球等，且导致受伤的植物与其生长土壤等都常见真菌。患者伤后为减轻不适感，用手揉过受伤眼部，导致真菌入侵感染，并间接加深眼部外伤或对角膜上皮造成损伤。此次案例中还有飞蚊入眼后揉眼患者2例，眼部瘙痒后揉眼导致酸涩畏光5例，检查后发现角膜上皮皆有不同程度的损伤，遵医嘱以抗生素眼液治疗后未愈，后转为真菌性角膜炎。眼部不适后手部过渡揉捏损伤导致角膜上皮的7例患者中3例伴有糖尿病，2例伴有红斑狼疮。不论何种方式造成的角膜上皮损伤，都极易造成真菌感染。参照基地复合膜学说得出结论：角膜损伤导致基底膜复合体无法健全产生将引发PED(持续性角膜上皮缺损),也是角膜溃疡形成的要因［5］。值得一提的是罹患糖尿病或红斑狼疮的患者因抵抗力较低，易提供真菌在结膜囊的繁殖优势，真菌加速侵蚀角膜上皮引起真菌性角膜炎。30个病例都在县镇基层医院进行过早期诊断或复查，因诊断结果模糊且不规范糖皮质激素用量。其中21例在他处进行过诊断，11例眼部滴入过抗生素眼液与糖皮质激素眼液。7例患者滴用量超过3WK。转来我院治疗效果不佳，病情不稳定，2例患者治疗无效。县镇医院或因匮乏专业眼科医生，眼科常由内外科医生代为诊治，在治疗无效后才转到专业医院诊疗，延误了治疗时间给患者造成无法逆转的伤害。城市也有部分医院的眼科医师缺乏专业认知，造成真菌性角膜炎的误诊。由此可见及时确诊治疗是关键所在。真菌性角膜炎的诊断过程中，突显了KOH湿片直接镜检的快速方便高敏感高特异性，同时降低了患者经济负担，专科医院镜检阳性率可高达80%以上［6］。眼科医生增强自身专业知识，充分实际在诊断中运用KOH湿片镜检。同时加强基层县镇医院、卫生所坐诊医生的眼科知识培训，这对真菌性角膜炎的确诊和早期治疗是十分有帮助的。
由病例所示，真菌性角膜炎多发于三、四季度，多因致病性真菌季节性生长繁殖能力较强。此外临床表现有6例患者病患高度疑似真菌感染，但首次涂片镜检与真菌培养显示阴性，且无致病菌存在，后经由反复多次涂片查找到5例。 综上所述，医生应反复查问病史，发现有植物行外伤或者疑似接触真菌污染物，可作为诊断参考依据。若患者同时患有导致身体抵抗力的系统性疾病，须警惕其角膜浅表外伤感染真菌。KOH湿片镜检因其真菌高敏性与特异性，能帮助确诊患者是否感染真菌性角膜炎。若病患高度疑似但镜检却未发现真菌丝，真菌培养也呈阴性，须反复镜检避免误诊漏诊。条件允许可进行共焦显微镜检查、免疫荧光染色与PCR技术，及时确诊病情制定治疗方案，以免患者视力造成不可挽回的损伤。参考资料［1］KaufmanHE, Barron BA, McdonaldMB, eds. The Cornea. 2nd ed. Boston: ButterworthHeinemann 1998:219245［2］谢立信,翟华蕾.穿透性角膜移植术治疗真菌性角膜溃疡穿孔.中华眼科杂志2005;41(1):10091013［3］钟文贤,谢立信.真菌性角膜炎发病机制的研究进展.中华眼科杂志2007;43(4):381384［4］李淼,张林.真菌性角膜炎的研究进展.国际眼科杂志2008; 8(2):384387［5］邹新蓉,郝继龙,谷树严.持续性角膜上皮缺损.中国实用眼科杂志2008;26:417421［6］史伟云,刘明娜,王婷.重视感染性角膜炎病原学的诊断.中华眼科杂志2007;43(7):579582