[摘要] 在人们生活中手部功能是最为常用，这也使得手部外伤较为多见，特别是手指外伤后导致皮肤缺损，或是关节、骨、血管和神经外露在医学临床上更是常见。手部组织受伤缺损，尤其是骨关节、伴肌腱等复合组织的缺损临床处理相对更为困难。伴随着医学技术的发展，手外伤带蒂皮瓣修复成有效医治此类伤病的重要手段。该文对手外伤带蒂皮瓣修复术展开深入探讨。
[关键词] 手外伤；带蒂皮瓣修复；具体方法
[中图分类号] R658.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2013）01（c）-0187-02
做为人类生产生活中重为重要的肢体工具，手部的致伤机会相对也更多一此。开放性的手部损伤，通常伤情较为复杂，且多伴有骨、关节、肌腱、神经和皮肤等组织损伤。采取带蒂皮瓣修复术来治疗缺损的手部软组织，能最大限度地使手部功能得到良好恢复。下面就对手外伤带蒂皮瓣修复术进行探讨。
1 手外伤带蒂皮瓣修复手术的术前准备工作
在进行手外伤带蒂皮瓣修复手术前应做好相应的准备工作，主要是手部清创和对患者创伤部位予以麻醉。
有效的清创处理是手术得以成功的前提与基础。这是因为，只有做好清创工作，才能避免坏死的组织发生感染，进而造成血管、神经、肌腱的断裂，最终对手术效果产生不良影响甚至手术失败。所以，在手术前，为防止受伤坏死组织发生液化感染，应对所有坏死组织与挫伤残留物进行清除，同时适当扩大切除创面周边组织，然后逐层进行清除，最大限度地避免感染情况的发生，使皮瓣成活率提高。此外，清创处理还应注意的几个问题：①止血方法要正确。注意伤肢缺血时间与捆扎力量，避免伤肢出现长时间严重缺血或坏死现象；②清创处理时间的选择。清创处理通常应在受伤6～8 h内进行，以防细菌繁殖导致伤口不能闭合；③在天气炎热、污染较重，或是伤肢部位肌肉组织丰富的条件下，应在伤口作涂片检查粗大杆菌，尤其注意检查粗大杆菌有无夹膜；④在清创处理的同时沟通或告之具体治疗方案。
2 手外伤带蒂皮瓣修复手术的设计与皮瓣选取
2.1 皮瓣修复术的设计
针对固有神经血管的岛状类皮瓣，首先应用美兰按设计需求在手指背侧划线，沿着掌骨背侧切口的方向朝两侧进行皮下游离，找出指背动、静脉以及神经，将设计皮岛、血管神经及皮下组织，游离由远及近，使之形成带神经与静、动脉的蒂皮瓣。然后按照受伤缺损皮肤部位的形状作一皮下隧道，这个皮下隧道必须宽松且无张力，可将皮瓣置于受区并且进行缝合，同时，供区创面还应该做到有利于移植与修复游离中的厚皮片。
2.2 远位皮瓣的移植
首先需以受伤部位皮肤缺损面形状以及大小，在胸腹壁上设计一个以腹壁浅动脉或旋髂浅动脉为血管蒂的髂腹部皮瓣的血管蒂皮瓣。皮瓣的设计应该尽可能的满足按照血管轴向进行的原则，皮瓣的厚度则应该以受区实际需要为依据进行切取，切取皮瓣的长宽比例以1.5∶1为宜。最后是供区创面的直接缝合工作，小创面可以直接缝合，较大创面无法直接缝合的，则应推进皮瓣覆盖。
2.3 皮瓣的应按手外伤缺损部位不同适当选择
手部外伤缺损修复术要取得成功，皮瓣的合理选择不容忽视，而要保证相对较好的皮瓣质量，选择的皮瓣大小比例要合适，蒂部应足够长且无扭曲和张力状态。而皮瓣的选择还应依手外伤缺损部位的不同进行合理选择。
2.3.1 手指部位皮肤缺损的选择 手指软组织功能要求指端皮肤灵敏度、质地感和痛温触觉较高，且应满足握物不易滑落的要求。主要由皮肤和指骨间带骨皮韧带组成，这种组织特点能有效减少两者间滑动，支持手指组织功能需求。因此在进行创面修复时，成为修复质量的重要评判内容是恢复并重建感觉。手指皮肤缺损修复的皮瓣宜选取邻指皮瓣、食指侧方皮瓣或第一掌骨背侧的皮瓣；也可选择大鱼际皮瓣，由于部分患者会出现供区疼痛以及植皮易磨损的问题，虽然手术效果较佳，但绝非首选；如选择远位皮瓣的话，由于供区面积大、血供丰富易成活且皮下脂肪少的优点，也可选择胸壁皮瓣。
2.3.2 手背部位皮肤缺损的选择 手背皮肤和皮下深部组织的联系最为松弛，其特点是富有弹性且移动性较大，对于以覆盖创面为目的的首期皮瓣修复，因对深部骨组织和肌腱的保护、感染预防、移植皮瓣的耐磨性与感觉等晚期功能的要求相对较低，一般性地臃肿对捏、抓等手部功能影响不大，因此选择腹腔部S型皮瓣与腹股沟皮瓣的效果相对较好，目前看来是修复手背皮肤缺损首选皮瓣，特别是带蒂髂的腹股沟轴型皮瓣对损伤手部功能与外观的恢复性均不错。
2.3.3 虎口部位皮肤缺损的选择 为了确保拇指具有较大活动度，满足手部旋转、对指、对掌等基本功能，要求虎口部位的皮肤应具备较大松弛度。因此，对于虎口部位皮肤缺损的皮瓣选择宜以腹股沟皮瓣为主，需要注意的是，如果患者的损伤部位皮下脂肪过厚过厚的话，可能效果不佳，即修复后无法保证拇指功能的有效恢复。
3 手外伤带蒂皮瓣修复手术的术后处理措施
皮瓣修复术后应该有效固定伤肢，即固定合靠、伤肢舒适，以使其蒂部尽量保持无张力状态，同时可以较为直接地对皮瓣血运情况进行观察。特别应引起注意的是，患者在术后还需要使用抗生素7 d、阿司匹林小剂量口服7 d，并且对皮瓣血运情况时刻给予密切地关注，及时换药和保持蒂部处于无张力状态。
通常情况下，断蒂时间应根据患者自身的具体情况以及术者手术经验总结来确定。
带蒂皮瓣成活机制主要表现为：在皮瓣移植的初期血供的主要依靠是蒂部；术后第2天起，损伤机体开始重建血供，这个阶段血供部分来自于创缘与皮瓣基底；术后第6～8天，皮瓣内新生小动脉通常能起到较为完善的作用了；术后1～2周已经建立起有效的小静脉回流；而立淋巴回流则在术后第4天开始建立，第6天左右已基本完善。
基于以上认识，对宽度<4 cm的小皮瓣，可于术后7 d左右断蒂；对于宽度介于4～6 cm的皮瓣，可于术后14 d左右断蒂；对于宽度>6 cm的较大大皮瓣，则最好在术后20 d后再行断蒂，在断蒂前4 d，还应该对蒂部进行勒血实验，以确保更加合理的选择断蒂时间。
为了改善血运，可在断蒂前3～5 d进行皮瓣的阻断训练。在进行手指背与掌背皮瓣修复手术时，为了使皮瓣受区血循环重建的时间缩短可进行适当的修蒂。即去除大部分皮下组织，以减轻组织皮瓣血液循环负担，同时还能使皮肤、皮瓣的厚度更为接近，尽量满足患者对损伤部位外形美观度的需求。在进行手指和手掌腹皮瓣修复术时，为增强耐磨效果，则可取稍多皮下组织，以满足患者较好舒适感的需求。
4 手外伤带蒂皮瓣修复手术的禁忌症
目前，带蒂皮瓣修复手术应用于手外伤临床治疗中效果较好，且应用范围也相对较广。但在使用过程中也必须严格把握手术的禁忌症。
在临床上，手外伤带蒂皮瓣修复手术的禁忌症主要包括以下几个方面：
①推进皮瓣应用禁忌。即面积超过1 cm2的1～5患指端各类型截指导致骨外露和指端切除后瘢痕的情况不能进行推进皮瓣修复；
②鱼际皮瓣应用禁忌。即2～5患指面积>1.5 cm2的甲床和软组织缺损合并骨外露的情况不能进行鱼际皮瓣修复；
③邻指皮瓣应用禁忌。即2～5患指的指腹部分有超过1.5 cm2以上骨外露并缺损情况的不能进行邻指皮瓣修复；
④交臂皮瓣应用禁忌。即1～5患指的指腹、指背及甲床完全缺损并骨外露情况下，进行鱼际、推进、交臂、邻指皮瓣等术前感染，以及感染没有得到有效控制的，均可划为皮瓣修复术的禁忌症范围；
⑤髂腹股沟皮瓣应用禁忌。即患者供区有既往手术史和放疗史，如有疝气修补术、腹部肿瘤化疗、大隐静脉高位结扎术史，最好慎用或不用该皮瓣，此外，皮瓣供区和受皮存在感染创面的也应慎用或不用。
5 结语
带蒂皮瓣移植手术是治疗手外伤，最大限度恢复伤肢功能和观感的有效措施之一。但该方法术后易发生血管危象，致使皮瓣坏死，因此必须采取积极的手术措施，确保皮瓣移植的成功率。可以说，正确认识和掌握带蒂皮瓣移植手术的正确方法和有效措施，对于提高患者伤手功能恢复具有十分重要的现实意义，值得深入探讨。
[参考文献]
[1] 杨巧巧，王阳洋，张俊.腹部带蒂皮瓣修复手部损伤的观察与护理[J]. 中国美容医学2011（3）：154-155.
[2] 孙建新，张可帅.腹部带蒂皮瓣在修复手外伤中的临床应用[J]. 中国医学工程 ，2012（4）：87，91.
（收稿日期：2012-09-03）