[摘要] 目的 比较分析对口引流保留皮桥术与肛瘘切开术治疗复杂性肛瘘的临床疗效。方法 选取60例复杂性肛瘘患者作为研究对象，均分为实验组和对照组，对照组行肛瘘切开术，实验组行对口引流保留皮桥术，比较两组治愈率、治愈时间及术后肛门功能。结果 实验组手术后、痊愈后及6个月随访Wexner评分均低于对照组，比较均有显著性差异（P<0.05）；实验组治愈率为86.7%，对照组为63.3%，实验组治愈率高于对照组（P<0.05）；实验组治愈时间为（22.5±4.6）d，对照组为（31.4±4.7）d ，实验组治愈时间少于对照组（P<0.05）。结论 采用对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘能很好地保留肛门功能，缩短手术时间，提高治愈率，值得在临床上推广。
[关键词] 对口引流保留皮桥术；肛瘘切开术； 复杂性肛瘘
[中图分类号] R657.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）24-0128-03
肛瘘属于一种常见肛肠疾病，临床原则主要包括根治瘘管、引流脓液及保护肛门功能。多数低位肛瘘可采用切除方法根治，但复杂性肛瘘病变部位解剖结构较特殊，手术治疗难度大，若治疗不当，可引起肛门狭窄、肛门失禁、反复发作及迁延不愈等并发症。传统复杂性肛瘘切开术治疗复杂性肛瘘具有操作方便及治愈率高等优点，但术中需将瘘道全部切开，创面大，愈合时间长[1，2]。本研究就对口引流保留皮桥术与传统复杂性肛瘘切开术治疗复杂性肛瘘的临床疗效作比较分析，为临床治疗复杂性肛瘘提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年6月～2013年6月我院收治的60例复杂性肛瘘患者作为研究对象，将其随机分为实验组和对照组，实验组男16例，女14例，年龄18～68岁，平均（43.1±1.4）岁， 病程6个月～10年，平均（6.3±1.2）年，内外口个数为内口1个9例，2个5例， 3个及以上4例，外口1个5例，2个及以上7例；对照组男17例，女13例，年龄19～67岁，平均（41.5±2.1）岁， 病程7个月～11年，平均（7.1±1.5）年，内外口个数为内口1个8例，2个5例，3个及以上5例，外口1个6例，2个及以上6例，两组患者在性别、年龄、病程及内外口个数等方面比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。所选患者均符合1975年中华全国肛肠外科会议制定的《肛瘘统一标准分类法》诊断标准[3]，排除合并肛周皮肤病、结肠炎及肛门直肠肿瘤等患者，排除患有精神病、糖尿病、心脑血管病及妊娠期妇女。
1.2治疗方法
实验组采用对口引流皮桥保留术治疗，手术方法为通过美蓝试验、肛镜、指诊及探针等探查瘘道位置及走向，确定与肛门括约肌的关系；嘱患者取侧卧位，局部麻醉，以探针自距离内口最近外口向内口探入，作一圆形切口，分离管壁与周围组织并剥离瘘管；于肛缘瘘管上方作切口至瘘管壁，牵出剥离瘘管组织，切除硬结组织、感染肛腺及内口，适当保留两切口之间皮桥；若瘘道过长，可保留多处皮桥及选择多切口；若有支管，探入支管外口并作圆形切口，剥离瘘管并于主管切口牵出，保留主支管间皮桥。术后次日早晚各换药一次，局部创面消毒，并以1∶5000高锰酸钾液熏洗坐浴半小时，先以红油膏纱布外敷创面，再改用生肌散外敷至愈合；对皮桥周围进行消毒处理，并以红油膏纱条填充，皮桥下长出肉芽并与皮桥长平时以垫棉法加压包扎至皮下组织与皮桥粘连完全[4，5]。对照组采用肛瘘切开术治疗，肛瘘内外口探查同上，彻底清除周围硬结组织及内口，刮匙搔刮，清除管腔内不良肉芽及坏死组织，修剪创面至“V”状，并以双氧水冲洗创面，术后常规换药同实验组。
1.3观察指标
包括治愈率、治愈时间、复发率及术后肛门功能。
1.4疗效评价[6]
瘙痒、疼痛、排便不畅及流脓等症状完全消失，创口愈合较好，无内外口为治愈；上述症状部分消失，创口未愈合，内外口缩小为好转；上述症状无改善甚至加重，内外口无变化为未愈。采用Wexner肛门失禁评分表评价患者手术后、痊愈后及6个月随访肛门功能，包括术后肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响。
1.5统计学方法
采用SPSS13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，组内不同时点计量资料采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者术后Wexner评分
实验组手术后、痊愈后及6个月随访Wexner评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组临床疗效比较
实验组治愈26例，好转3例，未愈1例，治愈率为86.7%；对照组治愈19例，好转7例，未愈4例，治愈率为63.3%，实验组治愈率高于对照组，差异有统计学意（χ2=4.5，P<0.05）。见表2。实验组治愈时间为（22.5±4.6）d，对照组治愈时间为（31.4±4.7）d，实验组治愈时间少于对照组，差异具有统计学意义（t=5.8，P<0.05）。两组6个月后随访均无复发。
3 讨论
复杂性肛瘘由于病变部位高，管道复杂，多数可见深部死腔及支管，故治疗难度大[7，8]。有效隔离支管道与内口，防止内口影响瘘管是治疗复杂性肛瘘的关键。目前临床上常采用分段挂线对口引流术治疗复杂性肛瘘。研究表明，采用切口挂线联合对口引流术治疗复杂性肛瘘能对瘘管进行分段开窗挂橡皮胶片对口引流，彻底清除深部坏死腔，在减少瘢痕组织的同时缩短创面愈合时间，具有术后恢复快、创伤小及操作方便等显著优势[9，10]。
本研究对对口引流保留皮桥术及传统复杂性肛瘘切开术治疗复杂性肛瘘进行比较分析，其中肛瘘切开切除术治疗复杂性肛瘘治愈率较高，但存在易出现漏液、漏气及肛门畸形等并发症的缺点，相比之下，对口引流保留皮桥术则能有效避免上述问题。对口引流保留皮桥术术中保留皮桥使伤口皮缘向两侧生长，在缩小瘢痕面积的同时缩短创口愈合时间，另外，该手术方法创口小，对肛门损伤轻，进而避免影响肛门形态及功能。术前通过指诊及探针定位内口位置，术中彻底剥离硬结组织及周围炎性组织则可促进创面愈合及降低肛屡复发率。
张少军等[11]研究指出内口的准确定位及切除是防止肛屡复发的关键。对口引流保留皮桥术术前通过腔内超声及指诊等方式迅速定位内口位置，术中剥离屡管至近肛缘处时牵拉，进而明确内口所处位置，另外，术中彻底清除肛腺导管、感染肛隐窝及周围炎性组织能有效消除病源，进而降低肛屡复发。值得一提的是，采用对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘需注意以下问题：准确寻找内口：准确寻找内口并进行及时处理是肛瘘手术的关键。术中可采用腔内B超、美兰染色及探针等方式探查内口，在防止感染的同时彻底清除原发病灶，避免复发；选择合适切口：一般根据肛瘘形状、大小及深浅进行合理选择，且保留皮桥不宜过长，避免干扰手术进行；祛腐生肌中药的使用：为促进术后新肉的生长及病变组织的清除，一般需在伤口初期予以含祛腐生肌中药红油膏换药治疗，因含升丹药物抑菌谱广，可发挥较强抑菌作用，在治疗肛门部开放性创口方面具有重要作用；瘘道中纤维组织的处理：彻底清除瘘道中病灶有助于伤口生长恢复，故术中应尽可能清除窦道内的纤维组织，尤其是指诊较硬、管壁较厚的纤维组织，防止感染发生或肛瘘复发；保留皮下及皮片组织粘连时机：如病变组织较深，坏死组织被切除后与皮桥间空隙较大，可在术后皮桥下肉芽逐渐长出且与皮桥长平时再行加压包扎至皮下与皮桥组织完全粘连，如病变组织较浅，皮下与皮片组织空隙较小，可于术前消毒切口并直接行加压包扎至皮下与皮桥组织完全粘连[12，13]。
本研究结果显示，实验组术后及半年随访Wexner评分均低于对照组；另外，相较于对照组，实验组治愈率高，治愈时间短，上述结果表明对口引流保留皮桥术治疗复杂性肛瘘有利于保护肛门功能，促进创口愈合，临床疗效显著，可作为治疗复杂性肛瘘的有效方法。
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（收稿日期：2014-04-18）