【关键词】改良手术;点式抽剥;微创
【中图分类号】R254 【文獻标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）05-0275-01
大隐静脉曲张是一种常见病，约20%-25%的女性和7%-15%的男性有明显大隐静脉曲张，本病特点是有家族遗传倾向，单腿、双腿均可发病。且女性患者往往在怀孕后常发生或加重。对于生产3个或以上孩子的妇女发病率增高，后天的危险因素包括：长时间的站立、肥胖、怀孕、便秘及慢性的咳嗽等○1。近十余年来下肢静脉曲张的微创治疗给下肢静脉的治疗带来新的活力，而大隐静脉的高位结扎剥脱仍然是外科方法的主要内容。近年我科对传统的外科手术进行改良，疗效较好，现将临床资料总结如下
1 资料与方法：
1.1 资料：
从2016年3月—2019年3月共计210例224条下肢（14例为双下肢静脉曲张）男：108例，女：102例。年龄于29—76岁。平均46岁，病史2年—29年。所有病例均有下肢站立后酸胀感及下肢乏力，血管彩超均存在大隐静脉中、重度返流，深静脉正常或轻度返流。
1.2 手术方法：
常规术前准备，立位下标记下肢曲张畸形的静脉及穿静脉位置，采用硬膜外麻醉为主。
患者平卧位，卵圆窝下缘顺皮纹斜切口长约2cm左右分开浅筋膜，找到大隐静脉根部，局部游离，切断并结扎属支，但不必强求所有属支。尤其是旋髂浅静脉，及腹壁浅静脉，距股静脉约0.5cm 以上切断大隐静脉，近端结扎，大隐静脉远端向下逆行插入剥脱器，部分插入困难者，选用大隐静脉远端顺行插入，内翻剥脱大隐静脉主干，压迫止血。
小腿曲张静脉、穿静脉点式抽剥：按术前标记，多处以尖刀戳0.3—0.5cm左右小口，以蚊式钳抽剥、卷等多种技法尽力剥除曲张静脉，但不必剥除细小曲张静脉分支，容许有一定残留率。穿静脉支结扎。
缝合卵圆窝处切口一般1—2针，余点式戳口可不缝合，用创可贴拉合。然后弹力绷带加压包扎，手术结束。
2 结果
2.1 手术情况
本组224条患肢行大隐静脉高位结扎内翻剥脱加点式抽剥，手术时间22—40分钟，平均32分钟.手术六小时后下地活动。所有患者术后下肢静脉曲张消失，临床症状缓解。术后有下肢皮下抽剥道周围皮下淤血37例，程度轻微，且在2周内均自行吸收消除。小腿内踝区皮肤麻木感8例。无切口感染发生，无下肢深静脉血栓形成发生。
2.2 随访情况
有180例随访，随访时间3—24个月。所有患者均无静脉曲张再发，全部病人下肢活动后酸胀、乏力感减轻或消失;有12例术后站立久后小腿沉重感或轻度小腿肿胀，但较术前轻。隐神经损伤的3例患者在术后2—6个月，小腿麻木感逐渐减轻消失。
3 讨论
目前，下肢浅静脉曲张的治疗方法仍以传统的大隐静脉高位结扎、主干剥脱为主，该方法应用已有近百年历史，但切口大，创伤大，出血多。隐神经损伤率高及美容效果差。近年来，越来越多微创治疗静脉方法逐步应用于临床：如激光、射频、硬化剂注射、电凝治疗、透光旋切术。但在基层医疗条件较差的医院，选择既经济又微创的方法，笔者认为有很好的适用性。
下肢静脉曲张为下肢倒流性疾病，多数主要表现在大隐和小隐静脉的倒流。而小腿交通静脉、穿静脉的倒流则表现相对隐匿或重视不够，但其在下肢静脉曲张疾病的治疗彻底性或中远期疗效中有临床意义。
由于下肢穿静脉、有其是有病变的穿静脉必然与小腿曲张的静脉球相连接，因此点式抽剥出曲张的静脉球必然也抽剥截断了相连的穿静脉;换言之，我们不是一定要在穿静脉常见的解剖位置上去直接切开结扎等操作，这样就减少了很大程度创伤。
在手术技巧上，术前定位标记好曲张的静脉位置很重要。尖刀戳口尽量避开隐静脉干位置，以减少隐神经损伤的机会。尖刀戳口后先以蚊式钳尖点抽静脉出皮肤，再以止血钳韧性滚动抽剥出尽可多的曲张浅静脉及相连通的穿静脉。抽剥出曲张静脉越多，戳口就相对越少;只要方法得当曲张静脉是非常容易抽剥的。只有那些有过浅静脉血栓性静脉炎者抽剥静脉易断，需要稍密集戳口或切开结扎;另外较小静脉断端多可不结扎，靠弹性回缩和及时弹力绷带包扎压迫止血，整个点式抽剥要求动作准确、迅速、连贯。
总之，经过改良的手术较传统的全程大隐静脉剥脱术相比较具有创伤小、疼痛轻、美容效果好、术后恢复快、隐神经损伤率底等优点，又适合于基层医院的推广应用。
参考文献
[1]刘鹏任师颜.静脉疾病的综合治疗.北京：人民军医出版社，2012.5.