摘要：目的 应用主动脉内球囊反搏（IABP）术治疗高危冠状动脉疾病。方法 对在本院2013年1月~2014年1月冠脉介入手术中33例高危患者应用IABP治疗时进行临床观察与护理。结果 本组33例患者其中急性心肌梗塞26例，择期介入治疗患者7例,应用IABP天数为3～7d，患者在治疗后收缩压、舒张压、血氧饱和度明显提高、心功能明显改善。结论 高危冠状动脉疾病患者应用主动脉球囊反搏治疗，具有良好的近期疗效，并发症少，积极的预防治疗护理措施则能减少并发症，降低死亡率，促进患者康复。
关键词：主动脉球囊反搏术；冠脉介入治疗；护理
主动脉球囊反搏（Intra-Aortic-Balloon-Pump，IABP）是一种目前针对急性或终末性心血管疾病心脏泵功能衰竭的机械辅助循环的治疗方法。该技术自1953年AdrianKantrowitz首次发表相关论文及临床治疗设想以来的50多年间得到了长足发展，已成为救治重症心脏病患者是一种机械辅助循环的方法之一，IABP是通过穿刺股动脉将一球囊导管放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流；气囊在心脏收缩之前放气降低收缩压（心脏后负荷），从而改善左室射血功能[1]。主动脉球囊反搏术现已广泛应用于临床，对于高危心肌梗死患者、心源性休克、顽固性不稳定型心绞痛等患者的冠脉造影、冠状动脉腔内成形术早期应用IABP可使外周循环和血流动力改善，心排量增加，增加心肌灌注，改善血流动力情况，降低死亡率[2]。据文献报道，在使用IABP术中，约20％的患者会出现轻重不同的并发症，如出血、栓塞、感染及球囊破裂等，影响治疗，细致的护理可预防或及时发现并发症以作出相应处理[3]。本院在2013年1月～2014年1月应用IABP作为辅助手段治疗高危冠脉介入治疗患者取得良好效果，本人将期间的临床实践报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料临床资料本组患者33例，男25例，女8例，年龄35～79岁，平均57岁。其中急性广泛前壁心肌梗死伴心功能不全16例，10例为下壁、右室心肌梗死，7例为不稳定型心绞痛、弥漫性冠脉病变。术前心脏彩超示射血分数射血分数(EF)35～55，平均45，心功能Ⅲ～Ⅳ级。均已达到主动脉内球囊反搏的使用指征。33例均行冠状动脉腔内成形术及支架植入并实施IABP治疗，32例康复出院，1例死亡。
1.2方法球囊置入操作采用AUTOCAT2主动脉内球囊反搏泵及RediCuard-IAB配套穿刺器械及相应套管。于腹股沟股动脉处定位后予常规消毒铺巾。先检查球囊是否漏气，机器驱动、程序是否正常，同时将导管用肝素盐水冲净排气后备用。给患者常规局麻后予以股动脉穿刺，根据患者体长置入导丝，后顺导丝在胸降主动脉内置入一根顺应性良好的导管，导管末端有一细长的球囊，球囊置于距左锁骨下动脉远端1～2cm和肾动脉开口近端的降主动脉内，根据术中透视置入导管上的影像学标记确定最终置入位置，导管的另一端连接反搏机器，选择合适的触发模式，使之与心动周期同步。33例患者均经股动脉穿刺置管。根据患者体重和股动脉的管径选择合适型号的球囊导管。严格无菌操作，局麻下经皮行股动脉穿刺均在X线定位下插入气囊导管，球囊置于锁骨下动脉2cm～3cm的降主动脉内，连接主动脉球囊反搏机，导管用缝线固定于皮肤上，其近端连接反搏主机，选用ECG以1：1的心电或压力触发模式启动球囊，根据心电监护、主动脉压力曲线调整反搏频率及强度并持续心电监测。
1.3结果33例患者均接受冠状动脉成形术及支架植入术，无1例发生血栓栓塞、气囊破裂等并发症。使用IABP后血压、血氧饱和度明显提高、心功能改善，尿量增加、心率下降。本组32例患者经IABP3～7d，循环稳定，生命体征平稳后撤机，予进一步治疗后好转出院，1例患者因出现严重心律失常室颤猝死。
2护理
2.1术前准备操作前向患者及家属作好解释，告知患者IABP治疗手术的必要性、有效性和安全性，以消除顾虑，用通俗易懂的语言解释手术过程及术后恢复过程以取得合作患者合作。严密观察生命体征变化，按医嘱调整升压药物的浓度及输液速度，使血压维持在90/50mmHg以上。物品准备:股动脉穿刺包、肝素盐水（500ml生理盐水加肝素12500U）、球囊测压装置、IABP导管1套、供气装置，并检查相关设备保证其处于正常工作状态。予患者心电监护，抽血检查血常规、电解质、出凝血时间、动脉血气，血型，并备血200~400ml；做好碘和青霉素过敏试验，检查静脉留置针通路是否通畅。选择无破溃、无瘢痕的股动脉穿刺置管部位备皮。备好急救药品及仪器。
2.2术中配合协助医生打开反搏导管盒，右股动脉穿刺部位碘伏消毒，铺无菌洞巾，2％利多卡因局麻后由医生穿刺右股动脉，送入钢丝使之达到腹主动脉，然后沿钢丝将动脉鞘管送于股动脉内，打开主动脉球囊反搏导管，协助体外测量好长度，使球囊位于主动脉弓下，固定好外固定器，沿钢丝送入主动脉球囊反搏导管，外固定器与主动脉鞘管相连，球囊反搏导管与主机相连，调整反搏间隔及频率，床旁胸片满意后，穿刺局部缝线固定。操作过程中护士应严密观察心电提示波、呼吸、血压、氧饱和度等生命体征的变化。
2.3术后护理
2.3.1心理护理IABP作为一种有创治疗及疾病本身给患者带来的不适，如疼痛、呼吸困难等，同时应用IABP治疗的患者病情危重，需将患者安置在重症监护病房内，并绝对卧床休息，要求穿刺侧下肢平伸，以防导管打折。面对陌生的环境及患者角色的转换，以及疾病所带来的不适与恐惧、紧张、焦虑心理状态，护理人员要反复向患者及家属解释其必要性、有效性和安全性，利用专业知识向患者讲解术后任何的病情变化都可以在医务人员的严密观察下和积极处理下转危为安的。应多与患者交流，语言要亲切，使用语言和非语言交流相结合的方式，给患者以安慰、鼓励，消除患者不良情绪反应，增强战胜疾病的信心，力求以最佳的身心状态度过急性期。
2.3.2病情观察应严密观察应用IABP辅助循环运行情况，记录患者24h出入量，监测血电解质、尿比重，了解水、电解质、酸碱平衡情况；严格控制输液速度和量，以免增加心脏前负荷，加重病情。监测反搏波形，有利于及时发现导管移位或气囊破裂以及触发失灵。护理中要特别注意心电图的变化，它是术后监控的重要指标。反搏压变化会影响IABP患者血液动力学的效果，因此要密切监测血压，使反搏压维持高于血压10~20mmHg，才能起到辅助循环的效果，如反搏压过高或过低应及时通知医生，并且严密观察IABP机各连接处有否松动、脱出及血液反流现象，以保证管路、三通及传感器等连接牢固。各班交接后必须校正零点，做好记录，确保监测压力的准确性和稳定性。
2.3.3心电监测常规心电监护，正确选择电极片粘贴部位，避开骨隆突部位，必要时先备皮，并牢固固定。密切观察心率、心律及QRS波的动态变化。心肌梗死患者早期容易出现恶性心律失常，应床旁备除颤仪充电备用。监测反搏压、血压及中心静脉压，同时根据收缩压、舒张压、平均压、心率、尿量及中心静脉压监测结果来决定输液量、输液速度及多巴胺用量。监测反搏波形变化，有利于及时发现导管移位或气囊破裂及触发失灵。
2.3.4抗凝治疗的护理患者在置入球囊后抗凝治疗将协同心血管治疗贯穿始终，为防止血栓形成需要肝素化，加之气囊反复充气和放气动作对血液中的红细胞和血小板有一定的破坏，并且由于存在创伤性操作，所以该类患者极易出现血小板减少、消化道出血、应激性溃疡等并发症，故抗凝治理的监护将十分重要。反搏期间常规应用加压袋(保持在300mmHg)持续给予肝素盐水(肝素5000u加入生理盐水500ml)以2ml/h自连接球囊的外接导管注入冲洗管道，保持管道通畅。注意勿使管道弯曲或扭结，并避免球囊移位。每2～4h按医嘱监测全血凝血酶原激活时间(ACT)，使ACT维持在200～250s或活化部分凝血活酶时间(APTT)49～55s，若实验室指标有异常改变，当及时报告医生予以处理。在抗凝治疗中，密切观察有无出血现象，如局部渗血、皮肤黏膜、穿刺伤口、胃肠道以及颅内有无出血倾向，及时按医嘱调整肝素用量，达到既能抗凝又不出血的目的，同时做好患者的皮肤、口腔、尿道护理，保持大便通畅，注射及抽血部位要延长按压时间。
2.3.5球囊导管护理插管前仔细检查球囊是否完整，并避免球囊与尖锐、粗糙物接触。反搏过程中如球囊破裂，导管内进入血液（反搏波消失），应立即停止IABP，重新更换球囊导管，否则进入球囊内血液凝固，球囊将无法拔除[4]。患者床头抬高小于30°,插管一侧的肢体保持伸直，不能屈曲。同时要加强床边巡视，为保持管路通畅及压力稳定在反搏治疗过程中，每班交接班前后均重新校正IABP导管压力转换装置为零，每小时使用肝素盐水1ml加压冲洗中心腔管1次，防止血栓，不少于10s/次。球囊导管应置于患者活动方便、不影响监测、不易脱落的部位。严密观察球囊导管有无打折、移位、脱落情况。并嘱患者插管一侧肢体避免屈曲，嘱患者保持平卧位，右下肢平伸。每次操作后检查球囊导管是否移位，同时协助做好X线摄片，确保导管正常位置。
2.3.6基础生活护理应用IABP时患者应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲，导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30°。传感器的位置必须与患者的腋中线水平（即右心房水平），翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管是否移位。患者由于卧床时间长，被迫采取平卧位，而出现烦躁不安时，遵医嘱予适量地西泮口服。同时要加强基础护理，协助患者日常生活护理。特别是皮肤护理，应尽早使用电动充气防褥疮床垫，左右肩背部轮换垫软枕，按摩受压皮肤，保持床单位平整干洁，减轻支持部位骨突起处的压力;注意为患者翻身拍背，鼓励患者咳嗽、咳痰，可每2h予指导患者健侧翻身不超过30°，注意帮助患者用温水擦身，按摩骶尾部及其他受压部位，以促进患者舒适，预防皮肤压疮的发生。
2.3.7并发症的观察与护理应用IABP常见的并发症有出血、下肢缺血、栓塞、血小板减少、球囊导管中心堵塞、球囊破裂、主动脉破裂与感染等，因此应加强床旁巡视和监测，由于下肢血栓形成或栓塞是术后严重并发症之一，故严密观察下肢血液循环情况，反搏开始2h内，检查1次/30min足背动脉搏动情况，并观察穿刺侧下肢的皮肤温度、颜色、痛觉，足背动脉搏动是否良好。以协助医生判断是否发生股动脉内血栓形成，按摩穿刺侧下肢，促进血液循环；密切观察出血倾向，如穿刺部位渗血，牙周出血，皮下出血，黑便等。正常以后检查1次/2h至拔管后24h；每2～4h抽血查ACT，根据ACT值调整肝素用量。严密观察球囊体外导管连接口有无松脱，穿刺部位有无渗血、周围有无皮下血肿、瘀斑。为了早期发现穿刺部位周围皮下隐性出血，可每30~60min用皮尺测量大腿周围进行对照。发现皮下血肿时，要记录好范围、性质，并用记号笔做好标记，及时发现血肿扩大倾向，并采取相应措施控制出血。IABP术后应测体温4次/d，经常检查穿刺部位有无红肿、渗血情况，严格执行无菌操作技术，每日用碘伏棉球消毒导管穿刺处周围皮肤，及时更换潮湿、污染的敷料，保持局部清洁干燥；病室用紫外线空气消毒30min/次，1次/d，必要时预防性应用抗生素。
2.4撤机的护理当患者病情好转稳定，低心排出量引起低灌注现象消失，尿量在不用利尿剂时>50ml/h以上，心血管系统持续稳定与正性肌力药物低剂量范围，心率<100次/min，可逐渐减少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏观察，观察过程中血流动力学稳定可撤除IABP。拔管前护士要向患者说明拔除球囊导管时可能出现的疼痛和拔管后的注意事项，以便更好的配合。撤机应逐渐进行，由1：1（气囊充气：心率）降至1：2和1：3，反搏气囊容量由40ml减至30ml，再逐渐减至20ml，严密观察24～48h，血流动力学稳定后停用肝素4～6h，ACT降至200s以下时拔管[5]。心肌梗死患者，特别是下壁或右室心肌梗死患者在拔管时容易出现迷走神经反射，应在拔管时更换生理盐水，开放静脉通道并保持通畅，备好阿托品、多巴胺、除颤仪等抢救用物，必要时使用局麻药减轻疼痛，避免诱发迷走神经反射。拔出导管时应允许近端喷射少量鲜血并由远端挤压处一些血液。拔管后，局部压迫止血20～30min，同时观察足背动脉及肢体皮肤颜色，然后以弹力绷带"8"字加压包扎12～24h，穿刺点处放置1kg沙袋压迫6～8h，并注意观察局部有无渗血情况，撤除砂袋后，该侧肢体避免用力或负重，并继续观察局部有无出血、血肿形成及肢体远端血运情况。12h后可拆除弹力绷带，肢体将继续制动24h。
3小结
随着心脏介入技术的开展，IABP的应用，特别是急诊PTCA在及早开通梗死相关血管，缩小梗死面积、增加冠状动脉血流，提高患者生存率方面起到积极作用，而IABP的应用对提高PTCA成功率方面起到了不可忽视的作用。本组33例患者应用效果显著，无相关并发症发生。主动脉内球囊反搏是针对重症患者的一种治疗策略，为高危冠状动脉疾病治疗提供了一条有效途径，但能否有效实施与护理质量有极强的相关性。护理人员必须充分熟练掌握球囊反搏泵的工作原理、操作技术、监测指标，加强理论技术培训，正确识别报警原因，严密观察各项参数，预防各种并发症，密切观察病情，是IABP护理的关键。总之，全方位的精心护理，不仅能保证IABP正常运行、有效防止各种并发症，还能增加患者战胜疾病的信心，有效地改善预后。
参考文献：
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编辑/哈涛