【摘要】 目的：探讨超声对创伤骨科患者下肢深静脉血栓的应用效果。方法：选择2015年6月-2016年6月在兵器工业卫生研究所创伤骨科行下肢深静脉超声检查患者455例，对患者进行超声检查，分析超声检查结果，并对下肢深静脉血栓患者进行1～6个月随访，观察患者血管再通情况。结果：455例创伤骨科患者检查出下肢深静脉血栓80例，10例为手术前1～7 d检出，70例患者于手术后1～14 d内检出。彩色多普勒超声诊断中特异性、敏感性、阴性预测率以及阳性预测率分别为77.56%、80.98%、86.42%、75.79%，准确性达78.94%。80例患者随访1～6个月，43例超声复查血栓完全消失，血管完全再通，血管完全再通率为53.75%；34例部分附壁血栓，部分再通率为42.50%；3例血栓无明显变化，占3.75%。结论：彩色多普勒超声检查在创伤骨科患者下肢深静脉血栓的应用中，具有较高的敏感性和特异性，能够早期诊断出无症状下的下肢深静脉血栓，为临床防治提供理论依据。
【关键词】 超声； 创伤骨科； 下肢深静脉血栓
Application Research of Ultrasound in Diagnosis of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis in Patients with Trauma Department of Orthopedics/DUAN Xiao-li，MU Yan，ZHAO Su-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（24）：120-123
【Abstract】 Objective：To investigate the effect of ultrasound on lower extremity deep venous thrombosis in patients with trauma department of orthopedics.Method：455 patients with deep venous thrombosis in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected.Ultrasound examination on the patients，analysis of ultrasound examination results，the patients with deep vein thrombosis were followed up for 1～6 months，and the recanalization of the vessels was observed.Result：80 patients with deep venous thrombosis in the department of orthopedics were examined in all the patients，10 cases of preoperative 1～7 d detection，70 cases were detected within 1～14 d after operation.The specificity，sensitivity，negative predictive rate and positive predictive rate of color Doppler ultrasound were 77.56%，80.98%，86.42%，75.79% and the accuracy was up to 78.94%.80 patients were followed up for 1～6 months，43 cases of ultrasound thrombus disappeared completely，vascular recanalization，vascular recanalization rate was 53.75%；34 cases of partial recanalization of thrombus，part rate was 42.50%；3 cases of thrombosis without obvious changes，accounting for 3.75%.Conclusion：Application of color Doppler ultrasound in patients with lower extremity deep venous thrombosis in the department of orthopedics，with high sensitivity and specificity to an early diagnosis of deep vein thrombosis without symptoms，and provide a theoretical basis for clinical prevention and treatment.
【Key words】 Ultrasound； Trauma department of orthopedics； Lower extremity deep venous thrombosis
First-author’s address：The 521 Hospital of Ordnance Industry，Xi’an 710065，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.24.036
創伤骨科患者往往需要长期卧床，患者因为疼痛感不愿活动，使得血流减缓、血液淤滞，往往出现褥疮、泌尿系统感染、肺部感染、下肢深静脉血栓（Deep vein thrombosis，DVT）等并发症[1-2]。其中下肢深静脉血栓是创伤骨科患者常见并发症，因为患者长期卧床，下肢血流阻塞，容易形成血栓，大部分血栓会扩散弥漫至整个肢体的深静脉主干。临床表现为足背屈性疼痛、下肢肿胀、局部深处触痛[3-4]。部分患者下肢深静脉血栓初发病症状隐匿，临床诊断较为困难，且患者一旦发生下肢深静脉血栓，如不能及时有效的治疗，可引发继发性静脉曲张、下肢水肿、淤滞性溃疡等遗留症，甚至肢体坏死，严重影响下肢功能，导致下肢不同程度的残疾，且预后较为凶险，故下肢深静脉血栓早期诊断、早期治疗对于患者健康具有至关重要的意义，静脉造影被认为临床诊断下肢静脉血栓的金标准[5]，但其检测过程是有创的，且检测费用高昂，限制了其应用[6]。随着医疗检测技术的不断发展，超声被广泛用于下肢深静脉血栓的诊断[7]。本研究将超声诊断应用于创伤骨科患者下肢深静脉血栓的诊断，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2015年6月-2016年6月在兵器工业卫生研究所创伤骨科行下肢深静脉超声检查患者455例，其中男230例，女225例，年龄17～65岁，平均（58.83±5.84）岁。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）既往无静脉血栓病史；（3）患者无其他肿瘤性疾病。排除标准：（1）患者患有脑血管病史或外周血管病史；（2）患者有凝血功能障碍；（3）患者患有免疫系统疾病。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者对本研究均知情且签署知情同意书。
1.2 方法 （1）超声检查设备：GE-Vivid7超声诊断仪进行检查；探头频率为5～10 MHz、2～5 MHz变频。（2）检查时间点：患者手术前1～7 d与手术后1～14 d，出院后1～6个月。如果患者出现体征、症状或者血浆D-二聚体升高，即刻进行超声检查。（3）检查操作：取患者仰卧位，检查患者股总静脉、股深静脉、股浅静脉和胫前静脉，取患者俯卧位，依次检查腘静脉、小腿肌间静脉，取患者侧卧位，检查患者腓静脉和胫后静脉。（4）静脉血栓防治方法：所有患者按照常规下肢静脉血栓进行预防、物理或药物预防，一旦发现患者发生血栓，立即进行相应治疗，并用超声检查对治疗效果进行评估。患者术前诊断为远段血栓的则应当现放置下腔静脉滤器后进行手术。计算超声检测的准确性、特异性和敏感性。准确性=（真阴性+真阳性）/总例数×100%；特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%，敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%。
1.3 诊断标准 静脉血栓诊断标准：（1）探头加压管腔不能壓闭或者没有完全压闭；（2）管腔管径增宽，内部未见实质样回声，内部无血流信号或者血流充盈缺损；（3）肢体远端挤压试验显示血流不能完全充盈管腔为血栓形成。血栓随访结果：（1）血栓无变化；（2）新发或再发血栓；（3）治疗后管径变细，管腔部分再通；（4）治疗后血栓消失，管腔完全再通。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 创伤骨科患者超声检查结果 455例创伤骨科患者超声检查出下肢深静脉血栓80例，检出率为17.6%，中央型6例（左侧4例、右侧2例），周围型63例，混合型11例（左侧7例、右侧3例、双侧1例）；左侧40例，右侧31例，双侧9例。典型病例见图1～3。
2.2 手术前后超声检查结果 下肢深静脉血栓患者80例，10例为手术前1～7 d检出，70例患者于手术后1～14 d内检出。
2.3 彩色多普勒超声检查的诊断价值 根据诊断金标准，455例患者中，84例为下肢深静脉血栓患者，彩色多普勒超声诊断中特异性、敏感性、阴性预测率以及阳性预测率分别为95.96%（356/371）、77.38%（65/84）、81.25%（65/80）、94.93%（356/375），准确性达92.53%（421/455）。
2.4 患者随访下肢深静脉血栓再通情况 随访1～6个月内，80例患者中，有43例超声复查血栓完全消失，血管完全再通；34例部分附壁血栓；3例血栓无明显变化，占3.75%
3 讨论
下肢深静脉血栓是创伤骨科患者常见的并发生之一，19世纪德国著名医学家Virchow指出下肢深静脉血栓的形成原因是静脉壁损伤、血液流动滞缓和血管高凝状态，现在仍被临床广泛接受。其临床表现为压痛、肿胀，但是患者临床症状较为隐匿，主要是下肢静脉血栓引起的症状与骨科创伤、手术损伤等引起的症状难以区分，且部分老年患者反应力下降，无明显症状，故临床检查较为困难，因此下肢深静脉血栓的临床诊断既不特异也不敏感[8-9]，容易漏诊误诊，延误治疗。目前临床上下肢深静脉血栓的检查方法较多，文献[10]研究指出，静脉造影是诊断下肢深静脉血栓的金标准，但是静脉造影是一种有创伤的检查，患者穿刺部位出血是常见问题，在患者肢体肿胀较为严重时，静脉穿刺困难会影响造影结果，且静脉造影不适合作为筛查方法，不适合进行反复进行，也有研究认为，静脉超声造影的准确性可信度较低[11]，且为有创检测，有一定的禁忌，限制了其在临床上的应用。
随着超声技术的发展，彩色多普勒超声检查广泛用于下肢深静脉血栓，采用超声诊断下肢深静脉血栓具有很高的敏感性和特异性，且操作方便、费用低、可以反复进行检查[12]，因此超声检查被越来越多的运用到下肢深静脉血栓的检查中。杨明辉等[13]通过临床观察，对比彩色多普勒超声与静脉造影在诊断下肢深静脉血栓中的诊断准确性，结果指出，彩色多普勒超声检查深静脉血栓的特异性为88.0%，敏感性为70.8%，阳性预测值为91.9%，阴性预测值为61.6%，且彩色多普勒超声检测和静脉造影检测比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究中，采用彩色多普勒超声检测，结果显示，455例创伤骨科患者下肢深静脉血栓发生率为17.60%（80/455），其中有10例为手术前1～7 d检出，70例患者于手术后1～14 d内检出。该结果显示，彩色多普勒超声检测能够早期诊断出创伤骨科患者发生下肢深静脉血栓，有利于临床及时治疗，降低肺栓塞发生率。本研究中，彩色多普勒超声诊断中特异性、敏感性、阴性预测率以及阳性预测率分别为77.56%、80.98%、86.42%、75.79%，准确性达78.94%，与既往文献[14-17]报道结果一致。该结果指出，彩色多普勒超声检测具有较好的特异性和敏感性，具有较高的阳性预测值，且能够早期诊断出无症状下的下肢深静脉血栓，进而为临床防治提供依据，随访过程中，下肢深静脉血栓患者管腔再通率较高，也证实超声检测有助于临床预测。笔者分析彩色多普勒超声检测用于下肢深静脉血栓的价值：（1）该方法敏感性和特异性均较高，操作方便，可多次重复检查，减少患者移动带来的痛苦。价格低，更容易被患者接受。（2）可提供实时的超声检查，迅速确定血栓的情况，如栓塞部位、栓塞血管范围及程度，为临床提供详细的血流动力学信息。（3）诊断结果准确可靠。在超声诊断操作过程中探头不能压扁静脉，尤其是对腘静脉和股静脉的诊断，为预防急性栓塞时血栓脱落，造成血管事件，一定不能对血管多度挤压。笔者总结了几点操作过程的注意事项：（1）注意骨科创伤患者检查的体位。解剖学上，下肢静脉与动脉并行，需要用CDFI或PW鉴别。（2）注意下肢深静脉急性血栓的漏诊。骨科创伤下肢严重浮肿未采用凸阵探头，或肢体内血流速度过慢表现为云雾状似血栓样回声，或肌肉过于紧张不能压闭更显著，或下肢腘静脉变异呈多支，若果其中一支血栓，其他正常很容易漏诊，检查时一定注意。（3）注意在检测过程中血栓的脱落。对于下肢近端静脉检查时，操作动作一定要轻柔，避免探头挤压静脉，血栓脱落，造成血管事件。本研究中，随访1～6个月内，80例患者中，有43例超声复查血栓完全消失，血管完全再通，血管完全再通率为53.75%，34例部分附壁血栓，部分再通率为42.50%，3例血栓无明显变化，占3.75%。主要是因为，彩色多普勒超声检查，能够尽早准确检出下肢深静脉血栓患者，患者能够尽早就医，便于动态监测抗凝治疗过程中有无再发血栓和血管再通情况[18-19]，使得临床治疗具有针对性，进而提高患者血管完全再通率。
综上所述，彩色多普勒超声检查在创伤骨科患者下肢深静脉血栓的应用中，具有较高的敏感性和特异性，能够早期诊断出无症状下的下肢深静脉血栓，为临床防治提供理论依据。
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（收稿日期：2017-07-17） （本文编辑：张爽）