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【摘 要】目的：研究复发性自然流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）患者血栓前状态的血栓标志物及其在病例组和对照组之间的最佳临界值。方法：收集郑州人民医院妇产科2012年10月至2014年10月就诊的连续自然流产两次及两次以上的RSA患者血栓标志物资料86例作为病例组，平均年龄（32.72±4.88）岁；同科室正常晚孕且孕周在13～16周之间的孕妇血栓标志物资料176例作为对照组，平均年龄（29.91±4.46）岁。检测抗凝血酶Ⅲ（ATˉⅢ）含量、蛋白C（PC）活性、纤溶酶原（PLG）含量、组织型纤溶酶原激活物（tˉPA）、纤溶酶原活化物抑制因子-1（PAIˉ1）、交联纤维蛋白降解产物（DD）6项血栓指标。采用SPSS 19.0绘制每个指标的ROC曲线，并确定其最佳临界值。采用Logistic回归分析判定指标的灵敏度和特异性。结果：ATˉⅢ、PC、PAIˉ1三个指标的ROC曲线下面积均在70%以上，具有诊断价值；AT的最佳界值为103.175，PC的最佳界值为5.785，PAIˉ1的最佳界值为0.725。三个指标的判别准确率分别为82.8%、96.6%和94.7%。p值均小于0.01，具有统计学意义。结论：ATˉⅢ、PC、PAIˉ1是复发性自然流产的危险因素，对其具有一定的诊断价值。
【关键词】复发性自然流产（RSA）；血栓前状态；血栓标志物；ROC曲线；临界值
[Abstract]Objective： To explore the thrombus markers of patients with recurrent spontaneous abortion under prethrombotic state and to determine the best threshold between the case group and the control group. Methods： Eighty-six thrombus markers data of patients with RSA， who had consecutive spontaneous abortion twice or more and accepted treatment in the Obstetrics and Gynecology Department of Zhengzhou People"s Hospital during October 2012 to October 2014， were collected as the case group， aged 32.72 4.88. Other 176 thrombus markers data of pregnant women， who belonged to normal late pregnancy throng and the gestational weeks was between 13 through 16 weeks， from the same department and aged 29.91 4.46 years old， were regarded as the control group. Six thrombus indexes， Antithrombin Ⅲ （ATˉⅢ）， Protein C activity （PC）， Plasminogen （PLG） level， tissue type plasminogen activator （tˉPA）， PAIˉ1 and DD， were tested. Then ROC curves of each index were drawn by means of SPSS 19.0 software and the best threshold was confirmed. The sensitivities and specificity of the indexes were tested by logistic regression analysis. Results： The area under ROC curves of ATˉIII， PC and PAIˉ1 were more than 70% and it has the diagnostic value. The optimum threshold of AT was 103.175， and that of PC was 5.785， and that of PAIˉI was 0.725. The accuracy was 82.8%， 96.6% and 94.7% respectively. P values of all indexes were lower than 0.01， which meant that it had statistical significance. Conclusion： ATˉⅢ， PC and PAIˉ1 are risk factors of recurrent spontaneous abortion and have certain diagnostic value in it.
[Key words]Recurrent spontaneous abortion （RSA）； Prethrombotic state； Thrombosis marker； ROC curve； Critical value
复发性自然流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指连续发生两次及两次以上的自然流产，是近年来常见的一种产科疾病，其发生率约为0.6%～1%[1]。RSA一旦发生，会极大地影响患者的身体健康及家庭幸福，对社会的稳定性也有一定危害。RSA病因复杂，除传统的内分泌因素、遗传因素、免疫因素、感染因素及生殖器畸形等病因[2-4]外，仍有一半以上RSA 病因不明[5]，称为不明原因复发性自然流产（Unexplained Recurrent Spontaneous Abortion，URSA）。已有研究表明[6]，部分RSA患者会出现止血功能异常的症状，血液持续高凝状态从而形成血栓，又被称为血栓前状态（prethrombotic state，PTS）。血栓前状态可能会引起凝血-纤溶平衡发生偏移，导致胎盘小血栓形成、胎盘灌注量下降等问题[7]，严重影响胎儿与母体之间的物质交换，使胎儿营养不足导致流产。
因此，血栓前状态的血栓标志物检测对于提示孕妇是否有发生重复性自然流产的风险具有重要意义。有资料显示，RSA患者底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内血栓形成，经抗凝治疗后部分患者能获得正常妊娠[8]。现已有很多的血栓标志物指标，并且有大概的正常提示范围，但其特异性和灵敏度实则有待进一步研究。本文通过对几种血栓标志物绘制ROC曲线进行研究，进一步评价了这几种血栓标志物的特异性和灵敏度，并对其最佳分类界值进行了估计。
1 资料与方法
1.1 资料
收集郑州人民医院妇产科2012年10月至2014年10月就诊的连续自然流产两次及两次以上的RSA患者血栓标志物资料86例作为病例组，其中年龄最大者44岁，年龄最小者23岁，平均为（32.72±4.88）岁；平均流产发生时怀孕天数为（60.37±6.09）天。86例中有59例连续自然流产两次，22例连续自然流产三次，5例连续自然流产三次以上。收集同科室正常晚孕且孕周在13～16周之间的孕妇血栓标志物资料176例作为对照组，其中年龄最大者45岁，年龄最小者20岁，平均为（29.91±4.46）岁，平均妊娠天数为（97.92±10.24）天。
1.2 指标
所观察的指标分别为抗凝血酶Ⅲ（ATˉⅢ） 含量、蛋白C（PC）活性、纤溶酶原（PLG）含量、组织型纤溶酶原激活物（tˉPA）、纤溶酶原活化物抑制因子ˉ1（PAIˉ1）、交联纤维蛋白降解产物（DD）共6项指标。
1.3 方法
将病例组和对照组的数据放在一起，添加group变量，病例组标签为1，对照组标签为0，将数据输入SPSS 19.0，绘制带对角线参考线的ROC曲线，并根据ROC曲线中的灵敏度和特异性计算尤登指数，选取尤登指数最大时对应的指标值作为对应的病例组和对照组的界值。其中，尤登指数为灵敏度加特异性-1[9]。最后采用二分类Logistic回归分析判别该指标的分类准确率。
2 结果
2.1 数据采集结果
所收集的病例组（86例）和对照组（176例）的6个指标均值和方差以及统计的组间差异如表1所示。
由表2可以看出，P值均小于0.01，具有统计学意义。AT、PC、PAIˉ1三个指标的曲线下面积均在70%以上，具有诊断价值；而PLG、tˉPA、DD三个指标曲线下面积太小，证明其灵敏度和特异性不够好。
根据ROC曲线，可以获取每个指标的坐标对应的灵敏度和特异性，可计算其尤登指数——灵敏度+特异性-1。尤登指数最大时对应的数值，视为其两组数据的界值。根据该方法，我们计算出AT的最佳界值为103.175，PC的最佳界值为5.785，PAIˉ1的最佳界值为0.725。
2.3 Logistic回归分析
选取表2中灵敏度和特异性较好的三个指标——ATˉⅢ、PC、PAIˉ1进行Logistic回归分析，结果如表3～表8所示。三个指标的判别准确率分别为82.8%、96.6%和94.7%。Sig值均小于0.01，具有统计学意义。风险比均大于1，提示其与复发性自然流产为正相关，是该疾病的危险因素。
3 讨论
通过对86例RSA患者的抗凝血酶Ⅲ（ATˉⅢ）含量、蛋白C（PC）活性、纤溶酶原（PLG）含量、组织型纤溶酶原激活物（tˉPA）、纤溶酶原活化物抑制因子-1（PAIˉ1）、交联纤维蛋白降解产物（DD）6项血栓标志物的检测，并同时对照正常晚孕对照组的血栓标志物指标，经SPSS等工具统计分析，两组的差异具有统计学意义。
RSA是一种发病机制非常复杂的妇产科疾病，常见的病因主要有遗传因素、解剖因素、病毒感染、免疫功能异常等。现有的医学手段虽然可以寻找到部分病因，但仍有40%左右的RSA患者难以明确其发病机制。已有一些研究表明，孕妇如果因凝血功能异常，底蜕膜、胎盘绒毛及脐带血管内有血栓形成，可能促使胎儿死亡[10]。因此，分析RSA患者的凝血功能对于找出患者的病因具有重要提示意义。我们经过统计分析，RSA患者的血栓标志物与正常孕妇具有显著性差异，尤其是指标抗凝血酶Ⅲ（ATˉⅢ）含量、蛋白C（PC）活性和纤溶酶原活化物抑制因子-1（PAIˉ1）三个指标，由于区别病例组和对照组的特异性和灵敏度较高。通过分析三个指标的ROC曲线坐标，找出对应尤登指数最高的坐标，并作为病例组和对照组的最佳临界值。其中。AT-Ⅲ的最佳界值为103.175，PC的最佳界值为5.785，PAI-1的最佳界值为0.725，即高于该临界值，可以判定该患者有血栓异常状态的可能。
抗凝血酶Ⅲ（ATˉⅢ）的主要作用是使抑制或灭活各种有活性的凝血因子、血小板聚集和释放反应等，有研究表明AT-Ⅲ是导致血栓性疾病的重要危险因素[11]。有研究表示，PC含量的减少，可导致血栓前状态的发生，糖尿病患者较为明显[12]。但本文的研究结果表示RSA患者PC的含量要普遍高于对照组，其原因可能是PC是一个反应性生理抗凝蛋白减弱的指标，它的升高可能是为了维持抗凝与凝血之间的平衡。纤溶酶原活化物抑制因子-1（PAIˉ1）是血循环中抑制纤溶活性的主要物质，其水平升高导致纤溶活性降低和高凝状态，因而导致血栓性疾病的发生。Glueck等[13]研究认为PAI-1 基因多态性导致的遗传性低纤溶状态是不明原因反复自然流产的相关原因，是妊娠不良结局的危险因素。Wenstrom KD[14]认为PAIˉ1水平增高可引起胎盘微血栓形成而导致胎盘功能下降，诱发胎儿生长受限或死亡等严重后果。
本文通过统计分析RSA患者与正常晚孕者的6个血栓标志物指标，表明二者的差异具有统计学意义，并根据ROC曲线，找出病例组和对照组之间的最佳临界值，为以后妇产科工作者的科研提供研究基础，对临床提供参考。
参考文献
[1]曹晓敏，苏园园，何茜冬，等.精子因素对不明原因复发性流产的影响[J].实用医学杂志，2010，26（17）：3142-3144.
[2]王永霞.复发性自然流产的病因研究进展[J].Chinese General Practice，2012，15（9B）：3086-3088.
[3]Kajii E.Molecular approaches to the Rh blood group system[J].Nihon Hoigaku Zasshi，2006，60（2）：110-119.
[4]Nasseri F，Mamouri GA，Babaei H.Intravenous immunoglobulin in ABO and Rh hemolytic diseases of newborn[J].Saudi Med J，2006，27（12） ：1827-1830.
[5]Rey E，Kahn SR，David M，et al.Thrombophilic disorders and fetal loss：A meta-analysis[J]. Lancet，2003，361（9361）：901-908.
[6]Brenner B.Inherited thrombophilia and fetal loss[J].Curr Opin Hematol，2000，7（5）：290-295.
[7]Brenner B.Thrombophilia and pregnancy loss in first intended pregnancy[J].J Thromb Haemost，2005，3 （10）： 2176-2177.
[8]Raziel A， Kornberg Y，Friedler S.Hypercoaglable thrombophilic defects and hyperhomocysteinemia in patients with recurrent pregnancy loss[J].Am J Reprod Immunol，2001，45（2）：65-71.
[9]陈卫中，倪宗瓒，潘晓平，等.用ROC 曲线确定最佳临界点和可疑值范围[J].现代预防医学，2005，32（7）：729-731.
[10]Kovac M，Mitic G，Mikovic Z，et al.Thrombophilia in women with pregnancy-associated complications： fetal loss and pregnancy-related venous thromboembolism.[J].Gynecol Obstet Invest，2010，69（4）：233-238.
[11]叶跃红，李兴禄，抗凝血酶Ⅲ活性在几种易栓症疾病中的研究[J].重庆医科大学学报，2004， 29（2）：208-210.
[12]金伟，李凯利，哈木拉提·吾甫尔.2型糖尿病中医证型血栓前状态的研究[J].新疆医科大学学报，2008，31（6）：733-736.
[13]Yamada H，Kato EH，Kobashi G，et al.Recurrent pregnancy loss： etiology of thrombophilia[J].Semin Thromb Hemost，2001，27 （2）：121-129.
[14]Wenstrom KD，Johanning GL，Owen J，et al. Role of amniotic fluid homocysteine level and of fetal 5，10-methylene tetrahydrofolate reductase genotype in the etiology of neural tube defects[J].Am J Med Genet，2000，90（1）：12-16.