【摘要】 目的 了解老年肾病综合征的临床特点与病理类型关系。方法 回顾分析24例经肾活检确诊的老年肾病综合征患者的病理和临床资料。结果 老年原发肾病综合征16例（占66.7%），病理类型以膜性肾病居多8例（占50%），微小病变肾病4例（占25%），局灶节段性肾小球硬化3例（占18.8%），系膜增生性肾炎1例（占6.2%）；而继发性老年肾病综合征8例（占33.3%），病理分别为糖尿病肾病3例（占37.5%），紫癜性肾炎2例（占25%），乙肝相关性肾炎2例（占25%），高血压肾病1例（占12.5%）。老年原发肾病综合征根据不同病理类型应用激素及免疫抑制剂，取得较好疗效。结论 肾病综合征是老年肾脏病最常见的临床表现，及时肾活检，能明确肾脏病的病理类型，对指导临床和决定治疗方案具有重要指导意义。
【关键词】 老年人；肾病综合征；肾活检
随着生活水平的提高及医疗保健的逐渐完善，我国已步入老龄社会。随着年龄的增长，老年肾脏病呈逐年增加的趋势[1]。肾穿刺活检是诊断肾小球疾病最确切的方法，而老年肾病不同病理类型决定了不同的治疗效果和预后。我科对6年来住院行肾活检的老年肾病综合征患者共24例进行分析，现将其病理特点及临床关系报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 2006年2月至2012年6月住我科，临床诊断为肾病综合征的老年患者24例。其中男15例，女9例。男女比1.67：1，年龄均≥60岁，平均（64.50±4.32）岁。所有病例肾活检前均行血、尿常规、24小时尿蛋白定量、肝、肾功能及肝炎病毒相关抗原、肿瘤八项、抗核抗体全套、凝血功能及腹部B超检查。
1.2 方法 患者取俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺活检。采用活检枪切割肾组织，所取肾组织分送光镜、免疫荧光镜/免疫组化、部分送检电镜。所有送检肾组织标本肾小球数均≥10个。对血清乙肝标志物阳性或光镜提示不典型膜性肾病者加测肾组织中HBsAg、HBcAg沉积的部位。有高血压者在血压控制稳定后行肾活检。
1.3 病理诊断及分型 原发性肾小球疾病的病理分型参照世界卫生组织（WHO）1982年[2]及改良的1995年肾小球疾病分型方案进行分型[3]。
1.4 老年原发性肾病综合征的疗效判定 ①完全缓解：浮肿消退，24小时尿蛋白<0.5g；②部分缓解：浮肿消退，24小时尿蛋白0.5-1.5g；③无效：有轻度浮肿，24小时尿蛋白减少不超过原蛋白定量的50%。
2 结果
2.1 老年原发性肾病综合征的病理诊断 24例老年肾病综合征中排外继发因素，确诊原发性肾病综合征16例（占66.7%），老年原发肾病综合征病理以膜性肾病居多，8例（占50%），其次为微小病变肾病4例（占25%）、局灶节段性肾小球硬化3例（占18.8%），系膜增生性肾炎1例（占6.2%），见表1。
2.3 治疗与转归 老年原发肾病综合征组：据病理类型不同，采用不同治疗方案，随访1年。8例膜性肾病均予强的松（0.5-1.0mg/kg/d），其中5例使用环孢霉素（3mg/kg/d），3例使用环磷酰胺针（0.5-0.8g/月）治疗，完全缓解5例（62.5%）、部分缓解2例（25%）、无效1例（12.5%）；治疗总有效率87.5%；4例微小病变肾病均予强的松（0.5mg/kg/d）治疗，都达完全缓解；3例局灶节段性肾小球硬化，予强的松（0.5mg/kg/d）及环磷酰胺针（0.5-0.8g/月）治疗，1例完全缓解（33.3%）、1例部分缓解（33.3%）、1例治疗无效（33.3%）；1例系膜增生性肾炎予强的松治疗，呈部分缓解。老年继发性肾病综合征则积极治疗原发病。
2.4 并发症 24例老年肾病综合征患者肾活检后，2例出现并发症，肉眼血尿1例、肾周小血肿1例，经卧床24小时，监测生命征后无肉眼血尿，复查B超血肿消失。
3 讨论
本组资料显示，老年原发肾病综合征患者男女比为1.67：1，与国外文献报道的肾脏病男女比例在1.25-1.9：1相似[4]。我国老年肾病综合征病理分布前三位[5]为膜性肾病占25-54%，原发性膜性肾病占76.3%。微小病变肾病占15-20%，局灶节段性肾小球硬化占7-10%。本组资料中老年原发肾病综合征占66.7%，以膜性肾病为多，占50%，微小病变肾病占25%，局灶节段性肾小球硬化占18.8%，与文献报道相似，但微小病变肾病和局灶节段性肾小球硬化所占比例高于文献报道，可能与选择病例样本少有关。据统计，最常见的老年继发性肾脏病为糖尿病肾病（32.35%），本组资料老年继发性肾病综合征仍以糖尿病肾病为多，（占37.5%），与国内报道一致[6]，这可能与老年人动脉粥样硬化、糖耐量下降、胰岛功能衰退有关。
本组24例老年肾病综合征肾活检无IgA肾病，国内文献报道，除膜性肾病外，IgA肾病是老年常见肾小球疾病。可能与本组入选患者存在大量蛋白尿，但无肾功能异常有关。
本组16例原发肾病综合征中，膜性肾病治疗总有效率达87.5%、微小病变肾病缓解率达100%、局灶节段性肾小球硬化治疗总有效率达66.6%，说明肾活检的重要性。根据肾活检结果，不同病理类型合理应用激素及免疫抑制剂治疗，老年人肾病综合征同样可以取得较好的疗效和缓解率。
在穿刺的24例老年肾病综合征患者中，有2例出现并发症，经处理后并发症消失，其余无严重并发症发生。由此可见，严格掌握穿刺指针，熟练穿刺技术，老年肾病综合征患者行肾活检仍是安全的。
我们认为：对老年肾病综合征患者及时进行肾活检，明确诊断，有的放矢，不但可以提高疗效，还可以在一定程度上降低盲目使用激素及免疫抑制剂带来的副作用。
参考文献
[1] 李荣，张宁，夏天.老年肾脏病患者肾穿刺活检病理诊断的临床意义及安全性评估[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，（06）：356-358.
[2] ChurgJ，Sobin LH.Rcnal discase classification and atlas of glomerular disease[M].Tokyo：Igaku-Shoin M edical publishers Inc，1982.4-5.
[3] Chury J.Bernstein J，Glassock Rj.Renal disease classification and atlas of glomerular disease ed 2 New[M].York：Igaku-Shoin M dical Pubilishers Inc，1995：4-5.
[4] Kingswood JC，Banks RA，Tride CR，et al.Renal biopsy in the elderly：Clinicopathological correlation in 143 patients[J].Clin Nephrol，1984，（22）：183.
[5] 邹万忠.老年肾脏病的临床和病理特征[J].J Nephrol Dialy Transplant，2011，（06）：538-539.
[6] 吴文华，刘红，丁小强.123例老年肾脏病患者的肾病理和临床特征分析[J].中国临床医学，2009，（06）：910-912.