过敏性紫癜（HSP）是儿童时期较常见的一种变态反应性疾病，其基本病理改变为全身毛细血管的炎性反应，临床表现除特征性的双下肢对称性分布的非血小板减少性紫癜外还有腹痛、关节痛以及肾损害，部分患儿病情迁延反复，严重者可因紫癜性肾炎或肾病而致永久性肾功能损害。本研究通过联合应用低分子肝素和西咪替丁，在及时控制症状并有效预防其肾损害的发生方面取得了较好的效果，现报告如下。
资料与方法
2007年3月～2012年3月收治过敏性紫癜患儿76例，均有不同程度双下肢皮肤瘀点、瘀斑，伴胃肠道症状53例，伴关节肿痛25例，伴血尿、蛋白尿14例。实验室检查提示血常规、血小板正常，出凝血时间正常。全部病例均符合《实用儿科学》第7版HSP的诊断标准［1］，且未用过特殊药物（免疫抑制剂、激素等）治疗。其中男42例，女34例；年龄3.5～14岁，平均8.4±2.7岁；病程2～12天，平均5.2±2.4天。根据入院的先后顺序随机分为治疗组和对照组各38例，两组患儿的性别、年龄、病程、临床分型及病情严重程度无显著性差异，具有可比性。
治疗方法：对照组患儿入院后即严格控制饮食，同时给予一般常规疗法，包括5% GS加维生素C注射液1.0～2.0g，1次/日；5% GS加10%葡萄糖酸钙5～10ml静注，1次/日，2周1个疗程；同时口服氯雷他定、双嘧达莫、芦丁，腹痛症状明显者给予解痉剂及胃黏膜保护药物；有感染者给予青霉素1周。治疗组则在对照组的基础上加用西咪替丁15～20mg/（kg·日），分3次口服，低分子肝素钙60～100U/（kg·日）皮下注射，1次/日，2周1个疗程。两组患儿均未应用皮质激素。用药期间每周检测凝血时间、出血时间、凝血酶原时间、血小板计数各1次，观察其变化。
疗效判断标准：治疗期间详细记录患者临床症状体征包括皮疹消退情况、关节及腹痛情况，每周复查尿常规2次，2周后观察疗效。①显效：用药1周后无新出皮疹，2周症状体征消失，尿常规持续无异常；②有效：用药2周后紫癜基本消失，症状体征好转，尿常规存在蛋白尿和（或）血尿；③无效：用药2周后皮肤紫癜反复出现，新出现肾损害或原有症状体征加重。
统计学处理：采用SPSS11.0统计分析软件，两组有效率比较用X2检验，以P＜0.05差异有显著性。
结 果
治疗组显效26例，有效8例，总有效率89.47%，对照组显效21例，有效5例，总有效率68.42%，X2=5.0667，P＜0.05差异有显著性。无效的患儿改用皮质激素或免疫抑制剂治疗。
讨 论
HSP是一种由自身免疫反应介导的、以全身小血管炎为主要病变的系统性血管炎，发病机制尚无定论，可能为各种刺激因子、包括感染原和过敏原作用于具有遗传背景的个体，激发B细胞克隆扩增，导致IgA介导的系统性血管炎。研究认为HSP患儿存在免疫功能失调，B淋巴细胞多克隆活化为其特征，表现为T淋巴细胞过度表达，促进B淋巴细胞分泌大量IgA和IgE，体液免疫功能失调，细胞呈多克隆活化，抗体分泌增多。尤其IgA、补体C3和纤维蛋白沉积于肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管，导致全身毛细血管出现一系列的病理损害，提示本病为IgA免疫复合物疾病［2］。这些免疫损伤使血管通透性增加，引起皮肤黏膜和内脏器官渗出性出血和水肿，常累及皮肤、关节、胃肠道和肾脏，重者皮肤紫癜融合成大片致出血性坏死，并可能出现消化道大出血、急性肾功能衰竭等。
西咪替丁作为H2受体阻断剂：①它能阻断T淋巴细胞表面的H2受体，防止T淋巴细胞的过度表达，切断免疫抑制的中间环节，发挥其免疫调节作用，从而减轻免疫复合物在肾小球系膜、皮肤和肠道毛细血管内的沉积，可减轻免疫性肾脏直接损害；②可拮抗组织胺对皮肤小血管H2受体的激活作用，使其通透性降低，从而减轻皮下组织、黏膜及其内脏器官出血水肿；③因西咪替丁有抑制胃酸分泌的作用，间接地降低胃酶活性，保护胃黏膜，有利于溃疡愈合。
研究表明，过敏性紫癜患者其凝血机制紊乱，血浆前列环素活化受到抑制，促使小血管收缩和血小板凝集，肾小球内凝血成高黏滞血症，血流变慢，加剧肾脏受损［3］，因此抗凝治疗已越来越受到重视。低分子肝素具有普通肝素的抗凝、抗血栓形成和促纤溶作用，较普通肝素的生化和药理特性有所改善，内皮细胞和大多数血浆蛋白不会与之结合或者中和，因此，低分子肝素具有较长的血浆半衰期，在低剂量时有很好的生物利用度，可以良好地纠正血液高凝状态，降低血液黏滞度。对肾病综合征高凝状态的研究证实，低分子肝素能有效缓解患儿的高凝状态，对血小板和凝血时间无明显影响，且能缩短患儿尿蛋白消失时间，减少蛋白尿对肾脏造成的损害［4］。低分子肝素还具有明显免疫活性，阻止免疫复合物与肾小球基底膜结合，从而避免由免疫复合物激活补体引起的组织损伤，防止肾小球损伤的发展，延迟肾炎的发生。
本组结果显示，低分子肝素与西咪替丁联用，可在不同的环节抑制免疫性血管炎的发生，对过敏性紫癜治疗有较好作用，比常规治疗方法能明显提高疗效、缩短疗程，并可避免应用皮质激素类药物所产生的副作用，临床上有推广应用的价值。
参考文献
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.北京：人民卫生出版社，2002：688-690.
2 沈晓明，王卫平.儿科学.北京：人民卫生出版社，2009：182-183.
3 李永柏.过敏性紫癜肾炎的免疫学特点.中国实用儿科杂志，2001，16（4）：194-196.
4 曹杰星.低分子肝素对儿童肾病综合征高凝状态的治疗.中国临床实用医学，2010，4（9）：183-184.