目的 探讨速避凝与肾上腺皮质激素合用预防过敏性紫疲肾损害的临床可行性。方法 76例过敏性紫癜患儿分成常规治疗组、速避凝治疗组和速避凝合用肾上腺皮质激素治疗组。并在治疗前和治疗后3个月、6个月监测尿微量白蛋白(MA)、尿α1-微球蛋白(α1-MG)。结果 治疗前三组尿MA，尿α1-MG差异无显著性(P>0.05)。治疗后3个月、6个月速避凝治疗组和速避凝合用肾上腺皮质激素组，尿 MA和α1-MG低于常规治疗组，差异有极显著性意义(P<0.01)；而速避凝组和速避凝合用肾上腺皮质激素组相比尿MA和尿α1-MG变化差异无显著性意义(P>0.05)。结论 速避凝及速避凝合用肾上腺皮质激素均可有效预防过敏性紫癜肾损害。
近年采在过敏性紫癜早期应用肝素预防肾损害已有报告[1]。为此本文使用低分子肝素钙-速避凝，并联合使用肾上腺皮质激素治疗过敏性紫癜患儿，通过观察治疗前后患儿的尿微量白蛋白(MA)和尿α1-微球蛋白(α1-MG)的变化，探讨速避凝合用肾上腺皮质激素，在预防过敏性紫癜肾损害方面的临床可行性。
1. 资料和方法
1.1 一般资料 2001年6月至2003年8月本院诊治的尿常规正常的过敏性紫癜首次发病患儿，疾病诊断均符合《实用儿科学》第6版诊断标准。按入院顺序分成三组，共收集了76例患儿的完整资料。其中速避凝治疗组27例，男19例，女8例，年龄4~12岁，平均(7.5±3.8)岁；速避凝合用肾上腺皮质激素组(以下称联合治疗组)24例，男14例，女10例，年龄3~14岁，平均(8.2±4.4)岁；常规治疗组25例，男16例，女9例，年龄3~14岁，平均 (7.2±4.1)岁。所有病例均有过敏性紫癜典型的出血性皮疹，其中52例伴有腹痛，同时有消化道出血者9例，伴有关节疼痛者45例。
1.2方法
1.1.2治疗方法 三组病例均给予抗过敏(扑尔敏或开瑞坦)、改变血管脆性(复方芦丁)、增加血小板环腺苷酸(双嘧达莫)等基础治疗。速避凝治疗组加用速避凝 (杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司生产)皮下注射，每次 100IU·kg-1·d-1，连用14d。联合治疗组在前二者的基础上再给予泼尼松lmg·kg-1·d-1，连用14d。消化道出血严重及反复出现皮疹者，予以H2-受体阻滞剂雷尼替丁口服或静脉治疗。
1.2.2观察指标 ①临床疗效：对速避凝组和联合治疗组患儿观察治疗后腹痛及关节疼痛缓解的时间。显效：24h内缓解；有效：72h内缓解；效差：72h后缓解。②实验室检查项目：所有病例在治疗前均检测血常规、血小板计数、肝功能、肾功能、尿常规、尿MA及尿α1-MG。用速避凝治疗的患儿在治疗前还检测凝血酶原时间、部分凝血活酶时间，均为正常。在治疗后3个月、6个月复查尿MA和尿α1-MG。③副作用：观察有无出血倾向及皮疹等副作用，对已合并消化道出血的患儿，使用时则观察出血量的变化，并监测血小板计数、凝血酶原时间及部分凝血活酶时间。
1.2.3 尿MA的检测方法 每例取新鲜中段尿2mL，-20℃保存，采用放射免疫法在第1周内测尿MA和尿α1-MG的含量。放射免疫测定药盒由中国科学院原子能研究所提供，测定仪器为上海拉福充电仪器有限公司生产的 SN-695型智能放射免疫γ-测定仪。
1.2.4统计学方法 组间率的比较用X2检验，计量资料采用均值±标准差(x±s)表示，组间比较用t检验。
2结果
常规治疗组、速避凝治疗组以及联合治疗组患儿在治疗前后尿MA与α1-MG的变化见表1和表2。
治疗前常规组与速避凝组的过敏性紫癜患儿尿 MA和α1-MG比较差异均无显著性(t=0.88，P>0.05；t =1.14，P>0.05)；常规组与联合治疗组在治疗前尿MA和α1-MG差异也无显著性(t=1.25，P>0.05；t= 0.51， P>0.05)。肝素组与联合治疗组在治疗前尿MA和α1-MG差异同样无显著性(t=0.23，P>0.05；t=0.63，P> 0.05)。
治疗后3个月，常规组与肝素治疗组的尿MA和α1-MG比较差异均有高度显著性(t=10.83，P<0.01；t=9.55，P<0.01)，常规组与联合治疗组的尿MA和α1-MG比较差异也有高度显著性(t=12.4，P<0.01；t=11.4，P<0.01)，但是肝素治疗组与联合治疗组之间尿MA和α1-MG差异却无显著性意义(t=1.37，P>0.05；t= 0.45 P>0.05)。
治疗后6个月，常规组与肝素治疗组相比尿MA和α1-MG差异仍均有高度显著性(t=14.5，P<0.01；t=1.38 P<0.01)，常规组与联合治疗组的尿MA和α1-MG差异也有高度显著性（t=25，P<0.01；t=1.11，P<0.01），而肝素治疗组与联合治疗组之间尿α1-MG差异仍无性(t=1.75，P>0.05；t=0.69，P>0.05)。
患儿在使用速避凝后仅5例出现过注射部位小瘀斑，调换注射部位后，瘀斑很快消失。速避凝治疗组有2例合并消化道出血，联合治疗组有4例合并消化道出血治疗中该6例均未发现出血现象加重，监测血小板数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间均未见异常。
3讨论
过敏性紫癜是以急性毛细血管炎为主的一种变态反应性疾病，肾损害被认为是过敏性紫癜的基本病变之一，并且肾损害的轻重与该病的预后密切相关。其病因未明，发病机制可能与IgA介导的免疫反应有关，抗原IgA复合物进入循环，通过补体旁路途径激活补体，并主要沉积于肾脏系膜区，造成肾脏免疫病理损伤。同时肾小球基底膜中硫酸类肝素减少，也可导致基底膜通透性增加，产生比较明显的尿蛋白。近来一些资料表明，过敏性紫癜患儿早期存在明显的高粘滞血症[2]，血流缓慢进一步导致肾脏的缺血缺氧，故肾受累是HSP的基本表现之一。
过敏性紫癜患儿虽然尿常规多次检查阴性，但尿Mb和尿α1--M已升高，提示其肾小球基底膜通透性明显增高，肾小管重吸收功能受到损害。可见尿MA和α1-MG是监测肾损害的敏感指标。过敏性紫癜的早期诊断主要依靠尿微量蛋白的检测，而不是尿常规。当然，肾活检是判断过敏性紫癜肾脏受累及受累程度的金标准，但按我国国情绝大多数患儿很难做到，因此尿α1--MG和尿MA测定，对估计肾脏疾病的治疗和预后具有重要临床意义。
有学者认为，肾上腺皮质激素可直接或间接减少免疫球蛋白的合成，从而减低免疫反应，缓解临床症状。在过敏性紫癜临床治疗中，应用肾上腺皮质激素对缓解关节及胃肠症状有帮助[3]。本文观察到联合治疗组腹痛和关节疼痛的缓解有效率明显高于速避凝治疗组也证实了这种看法。
Chaussain M认为，早期过敏性紫癜患者口服泼尼松 lmg·kg-1·d-1，连服14d，可预防肾脏病变的发生[4]。但持不同意见者认为，肾上腺皮质激素抑制血管内皮细胞生成前列腺素(PGI2)的作用比抑制血小板产生血栓烷A：(TXA2)的作用更强，致使血浆中PGI2比值降低，引起血管痉挛增加、血栓形成及炎症介质增多，加重肾脏损害。近年来，有作者认为肝素具有保护肾小球基底膜阴电荷屏障、抗凝、抗纤溶的作用，更重要的是其具有抑制肾小球系膜和内皮细胞增殖作用，故提倡应用于过敏性紫癜早期，可具有显著的肾保护作用[1]。本文通过观察过敏性紫癜患儿早期使用速避凝前后尿MA和α1-MG的变化也获得了同样的结论。
肝素具有的抗凝、抗血栓作用可对抗肾上腺皮质激素可能增加血栓形成的作用。在肾病综合征的治疗中，已有资料表明，肾上腺皮质激素和速避凝合用可明显改善高凝状态，减少尿蛋白。还有作者观察到对有肾小球内凝血和硬化表现的增殖性肾炎患者，在用激素治疗的基础上加用速避凝，可明显减少蛋白尿，而且可使肾小球病变减轻，系膜细胞增殖减轻，基质减少[5]。我们在过敏性紫癜早期使用速避凝的同时，合用肾上腺皮质激素，一方面可迅速缓解患儿的消化道及关节症状，另一方面也观察到两者合用，在降低尿MA和α1-MG方面与肝素治疗组相比差异无显著性，均可有效预防肾损害的发生。
本文观察到速避凝皮下注射在合并消化道出血的患儿治疗中出血情况未见加重，且血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间也均未见变化。表明速避凝的使用安全性较高。
本文临床观察结果提示，在过敏性紫癜患儿早期给予速避凝可有效预防过敏性紫癜肾损害；速避凝合用肾上腺皮质激素，在预防肾损害方面与前者有同样的效果，而且在缓解关节及胃肠症状方面，也具有良好的疗效。值得在临床推广应用。