[摘要] 目的：评价经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石的方法及疗效。方法：采用瑞士EMS第三代气压弹道联合超声碎石机治疗45例、52侧复杂肾结石患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：所有患者均I期建立皮肾通道，42例49侧肾脏行I期碎石，3例3侧肾脏行II期碎石。平均手术时间82 min，结石处理时间20~75 min。均未出现气胸、肠道损伤等并发症。术后复查KUB平片，42侧肾脏I期结石清除干净，清除率80.8％；10侧肾脏有结石残留，行二次肾镜取石，或辅助体外冲击波碎石治疗。结论：经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石术处理大的、复杂肾结石是高效、安全的。其能明显提高结石的清除率，具有对患者创伤小、恢复快、缩短住院时间等优点，并在对残留结石的再次治疗方面有较大的优越性。
[关键词] 复杂肾结石；经皮肾镜；碎石清石术
[中图分类号]R692.4 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2007）08（a）-033-02
Treatment of complicated renal calculi under percutaneous nephrolithotomy with ultrasonic and pneumatic lithotripter
XU Ying-min1， XIONG Jie1，JIAN Ling-guo2
(1 Department of Urology, Yishui Central Hospital, Affiliated Hospital of Shandong Medical College, Yishui 276400，China;2 Tanbu Health Center of Mengyin, Mengyin 276200,China)
[Abstract] Objective: To evaluate the methods and efficacy of percutaneous nephrolithotomy with ultrasonic and pneumatic lithotripter (EMS Ⅲ) in the treating of renal calculi. Methods: 45 patients, 52 renal units with complicated renal calculi received percutaneous nephrolithotomy preformed by ultrasonic and pneumatic lithotripter. Results: 80.8％ stone-free rate was achieved using one-stage minimally invasive percutaneous nephrolithotomy. Average operative time was 82 minutes. Neither the pneumothorax nor the bowel hurts complications were noted in the patients. Conclusion: Invasive percutaneous nephrolithotomy is safe and effective in the treatment of major renal calculi. High stone free rate, less invasion easy recovery and shot hospitalization stay are its merits. It also has advantages of treating the patients with residual calculi.
[Key words] Renal calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Ultrasonic and pneumatic lithotripter
自2005年11月5日开始，我们采用瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石机治疗复杂肾脏结石45例、52侧，取得了满意的疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者45例，男性26例，女性19例；年龄22~72岁，平均年龄45.3岁。单发结石8例，多发结石27例，鹿角状结石10例；结石位于左肾17例，右肾21例，双肾结石7例。25个肾脏伴有不同程度的肾积水，27个肾脏不伴肾积水。结石横经1.5~5.5 cm，纵经2.0~6.5 cm；本组中合并多囊肾1例，对侧输尿管结石6例，膀胱结石1例。合并高血压8例，糖尿病4例，冠心病5例，肾功能不全7例，泌尿系统感染15例，平均住院天数16.1 d。
1.2 治疗方法
联合麻醉下，首先取膀胱截石位，膀胱镜或输尿管镜下患侧肾脏逆行置入F5输尿管导管，连接60 cm高度生理盐水滴注。然后取俯卧位，患侧垫高20°~30°，使用超声穿刺针探头在11肋间或12肋缘下，肩角下缘至腋后线范围内扫描，了解患侧肾脏位置、大小、集合系统及结石情况，一般选后组中、下肾盏，B超引导下18 G针穿刺目标肾盏，有尿液溢出或有落空感后置入穿刺导丝或斑马导丝，退出穿刺针，扩张器沿导丝逐次扩张；对有肾积水肾结石可以直接扩张至F21，然后推入F24肾镜短鞘，退出扩张器，置入肾镜观察；对于无肾积水结石穿刺与扩张均有一定的难度，我们采用微造瘘与传统肾镜结合的办法，即首先进行微造瘘，调整适当位置后进一步扩张，使用F20.8或F24肾镜进行碎石清石。采用瑞士EMS第三代气压弹道联合超声碎石机，将气压弹道碎石、超声碎石、清石系统组装在同一个手柄中联合应用，也可以分开单独使用。气压弹道的频率设定为8~12 Hz，超声能量设定为40％~80％。结石清除干净后，顺行置入F6／7双J导管，退镜并置入F14~20肾造瘘管。术后3~5 d复查KUB平片，如果有大的结石残留，则准备二次碎石或体外冲击波碎石，如果大的结石残留，则拔除肾造瘘管；术后4周门诊复查拔除双J导管。
2 结果
45例患者共52个肾脏均成功建立皮肾通道，有3例Ⅰ期建立2个通道，42例49侧肾脏行Ⅰ期碎石，其中3例患者穿刺证实为脓肾，置肾造瘘引流后Ⅱ期碎石手术;平均手术时间为82 min，结石处理时间20~75 min。未出现气胸、肠道损伤等手术并发症。术后复查KUB平片，42例侧肾脏结石清除干净，结石清除率为80.8％，10侧肾脏结石残留，行2次肾镜下碎石取石，或体外冲击波碎石治疗。
3 讨论
泌尿外科腔内技术的发展突飞猛进，特别是20世纪90年代气压弹道碎石技术的发明，使上尿路结石的开放手术率进一步降低，并发症进一步减少，疗效大大提高。Paik等[1]报道的一组上尿路结石5年研究结果中，开放手术率仅占5.4％ 。1976年Femstrom和Johannsoh首先应用经皮肾镜进行肾盂结石取石，创建经皮肾镜取石术，但因为当时碎石设备落后，手术时间长，术后结石残流发生率亦较高，不被广泛应用于临床[2，3]。传统的经皮肾镜需要扩张达F26～30，有人报告扩张达F36。这样容易损伤叶间血管或撕裂肾盏而引起大出血，甚至出现严重的肾内动脉损伤。1983年后我国北京、广东、南京、武汉等地相继开展该项手术，扩张达F21，并应用气压弹道碎石。气压弹道的原理是将压缩产生的能量驱动碎石子弹体，以脉冲方式冲击结石将结石击碎，其能量转换成机械能，无热效应，且冲击前后振幅不超过2 mm，对硬性结石产生脉冲冲击达到碎石效果。但是，将大块结石击碎后，只能用钳夹取，或用连续灌注泵灌注或输尿管导管注水冲洗，增加了医生的劳动强度，且结石的泌尿后路残留率较高。
目前，瑞士EMS第三代碎石清石系统是全球顶级水平的碎石医疗技术，该设备有多种不同的工作方式：单纯气压弹道碎石，单纯超声碎石，气压弹道联合超声碎石。在碎石过程中，可以应用一种或多种工作方式。如果结石坚硬，单独应用气压弹道碎石机碎石容易造成结石碎片被水冲到肾镜视野死角而致结石残余，此时可以选用气压弹道联合超声碎石；而碰到质地较脆或松软的结石则可以单独使用超声碎石。如果单独使用超声碎石满意，一般可以不再联合应用其他方式，对于其他方式较差的结石，气压弹道联合超声总可以取得良好的效果。本组中有10侧肾脏Ⅰ期手术后KUB平片证实有结石残留，这些患者均为多个肾盏内的多发结石或以肾盏为主的鹿角状结石，这样的情况使结石寻找困难或结石存在于肾镜视野的死角容易残留结石。对于部分类似患者可以考虑采用术中建立多个通道来处理结石，或辅助体外冲击波碎石，均可取得满意的碎石清石效果。本组有4例多发结石或鹿角状结石Ⅰ期建立两个通道，结石清除更为方便、彻底。
本组平均手术时间82 min（60～120 min），结石处理时间20～75 min，结石清除率为80.8％。无严重并发症发生，开始手术时间较长达120 min，其原因主要是操作不熟练，利用超声定位方法选择肾实质穿刺点和经皮肾通道的制作所需时间较长所致，因此建立皮肾工作通道是进行经皮肾镜下碎石的重要步骤。理想的工作通道应当是与肾脏工作距离最短，尽可能的达到各组肾盏，并最大限度的处理结石。我们认为B超在选择目标肾盏具有诸多的优点：避免放射线对医生的损害；可以提供穿刺肾脏的内部结构，结石与局部肾盏及全肾的关系、肾脏皮质厚度甚至各肾盏的皮质厚度；在不影响碎石结果的前提下选取皮质较薄的肾盏穿刺；目标肾盏确定后检查穿刺路线通过的结构；B超下还可以比较方便的选择穿刺的角度，因为同时有穿刺架的固定，穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移。固定穿刺架的角度后一般一次穿刺即能成功。气压弹道联合超声碎石吸附设备，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合在一起，在碎石的同时通过中空探针吸出结石碎片，比单独采用气压弹道碎石或超声碎石具有更高的效率，气压弹道碎石探针置于超声探针内并没有降低碎石清石的效率，二者联合使用使得碎石的体积更小。总之，气压弹道联合超声碎石能明显提高复杂肾结石的碎石清石效率，降低处理结石的时间，有着高效、安全的特点，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1]Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi[J]. J Urol,1998, 159(2):374-379.
[2]李逊，吴开俊. 多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J]. 中华泌尿外科杂志，1998，19(8)：469-470.
[3]Kumar V, Ahlawat R, Banjeree GK, et al. Percutaneous ureterolitholapaxy: the best bet to clear large bulk impacted upper ureteral calculi[J].Rch Esp Urol, 1996, 49(5): 86-91.
（收稿日期：2007-06-11）