肾结石是泌尿外科的常见多发病，而肾下盏结石是肾结石中临床上治疗比较困难的一类结石。2008年10月-2011年2月笔者所在科应用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗肾下盏结石32例，治疗效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组32例，男18例，女14例，年龄21～62岁，平均48岁。腰部胀痛不适10例，反复泌尿系感染7例，间断性肉眼血尿或镜下血尿6例，健康体检发现5例，典型肾绞痛症状4例。结石直径1.3～3.2 cm，平均2.1 cm，左肾下盏结石19例，右肾下盏结石13例。合并肾下盏积水3例。所有病例术前均经B超、KUB+IVP、CT等检查证实为肾下盏结石。
1.2方法
1.2.1设备与材料X线C臂机，18G肾穿刺针，0.035英寸斑马导丝，Cook筋膜扩张器套件，Wolf F8/9.8输尿管镜，Wolf灌注泵，北京爱科凯能80w钬激光碎石机。
1.2.2手术方法麻醉均采用全麻气管插管，首先取膀胱截石位，经输尿管镜向患侧输尿管内插入Fr5输尿管导管，并留置导尿管，经导管注入生理盐水使患侧肾盂积水扩张建立人工肾积水；改为俯卧位，穿刺点选择在腋后线与肩胛下线之间、第11肋间或第12肋缘下，与水平方向成30°～60°角，经输尿管导管注入20%的泛影葡胺使肾盂肾盏显影，在C臂引导穿刺所需要的目标肾盏，肾穿刺针穿中目标肾盏有明显落空感并有尿液溢出证实穿刺成功，经穿刺针注入20%的泛影葡胺再次证实穿刺成功，置入斑马导丝退出肾穿刺针，用筋膜扩张器递增扩张至Fr16或Fr18，留置Peel-away塑料薄鞘建立皮肾操作通道；插入输尿管镜进入肾集合系统观察检查，找到肾盂口，尽量置入斑马导丝进入患侧输尿管，在肾下盏找到结石，置入钬激光光纤从结石边缘开始击碎结石，提高灌注水压经皮肾通道冲出结石碎块，检查肾盂、上、中、下肾盏是否有结石存留并予以清除，经斑马导丝顺行推入Fr5～Fr7双J管，皮肾通道留置Fr14或Fr16肾造瘘管并固定；术后5～6 d常规行KUB检查，了解结石是否清除干净，若残留结石>1.0 cm，可行二次MPCNL，若残留结石<1.0 cm可行ESWL。
2结果
本组32例病例，均一期建立单一皮肾操作通道，一期碎石31例，1例因术中出血改行二期碎石；手术时间55～175 min，平均83 min；术中出血量60～255 ml，平均105 ml；术后住院时间6～14 d，平均8.5 d；肾中盏皮肾操作通道21例，肾下盏皮肾操作通道11例；术中出血3例，2例关闭皮肾操作通道后出血停止继续一期治疗，1例改行二期治疗；无胸膜损伤及周围器官损伤。术后复查KUB平片，结石清除率81.3%(26/32)；残石6例，3例经原皮肾操作通道或重建皮肾操作通道行MPCNL，3例行ESWL。术后2～8周拔出双J管，随访观察4～36个月，1例发生术后延迟性出血再次入院，经保守治疗无效行超选择性肾动脉栓塞止血，证实为肾动脉假性动脉瘤破裂出血，其余病例均恢复良好。
3讨论
肾下盏由于解剖位置特殊，位于肾脏的最低部位，使尿液中的晶体、细胞、其他异物容易沉积，且排出通道由低向高逆向走行不易排出，较其他盏更容易形成结石[1]。据钟文等[2]报道肾结石占泌尿结石的40%～50%，而肾下盏结石占肾结石的36%，在临床治疗中肾下盏结石引起积水、梗阻的情况较少，本组病例仅有3例为盏颈口嵌顿的结石。肾下盏结石的临床症状主要表现为腰部胀痛不适、反复泌尿系感染、间断性肉眼血尿或镜下血尿等，部分患者可无明显症状，仅在健康体检发现肾下盏结石，但仍有部分肾下盏结石患者同样可出现典型肾绞痛的症状和体征，因此在诊断肾下盏结石时应考虑到症状和体征的不典型性，借助B超、KUB+IVP、CT等检查手段做出最后诊断。
肾下盏结石的治疗主要包括传统开放手术治疗、体外冲击波碎石、输尿管软镜碎石取石术、观察等待等治疗手段，肾下盏结石传统开放手术治疗主要采用肾实质切开取石、肾盂切开联合肾后唇切开等治疗，该术式具有创伤大、术中出血多、容易损伤周围器官、术后恢复慢等缺点，且手术过程中往往需要阻断肾动脉，术后容易导致肾功能损害；就体外冲击波碎石而言，它的出现及在临床中的应用，是泌尿系结石治疗史上历史性的变革，通过近30年的临床应用和总结，由于具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，成为目前治疗直径≤20 mm或表面积≤300 mm2的肾结石的标准方法[3]；但对肾下盏结石的治疗效果不理想，主要是碎石后排石困难，往往需要体位排石；就输尿管软镜而言，经输尿管软镜碎石取石治疗肾下盏结石具有一定的优越性，但输尿管软镜价格昂贵，操作过程中易损坏，而且碎石成功率低，碎石清石慢，容易受到出血的影响，难以在临床中普遍应用［4-5］。随着近年MPCNL技术的不断发展和成熟，对于肾下盏结石的治疗也发生了改变，穿刺技术的提高和皮肾操作通道的顺利建立，使肾下盏的碎石清石率明显提高。通过本组病例分析笔者认为MPCNL治疗肾下盏结石较传统开放手术及ESWL具有损伤小、恢复快、碎石清石率高等优势，MPCNL成为治疗肾下盏结石的有效选择方法。
因肾下盏所处位置的特殊性及空间狭小，所以针对肾下盏结石而言，MPCNL治疗肾下盏手术结石成功的先决条件是建立理想的皮肾操作通道，而肾下盏结石的皮肾操作通道比常规肾结石的皮肾操作通道准确性和技巧性要求要高，方能最大限度清除结石，防止术中、术后并发症的发生。常规MPCNL治疗肾结石的理想操作通道应穿刺点到目标肾盏距离最近、对肾皮质损伤最小、并发症最少、尽可能达到各肾盏、残留结石最少、术后方便护理[6]。而肾下盏结石理想操作通道的建立应根据术前的IVP或逆行肾盂输尿管造影、CT扫描和图像三维重建，了解结石位于肾下盏的具体位置、积水梗阻情况、结石同肾盂肾盏关系、肾下盏同肾中盏夹角大小、肾皮质的厚度及肾同肾外器官的关系等情况，从理论上选择目标肾盏、建立穿刺路径。通过本组病例分析笔者认为理想穿刺路径一般以肾中盏或肾下盏入路、采用单通道为宜，如果结石较大、肾下盏积水明显可选择肾下盏入路，如果肾下盏盏颈较宽且肾下盏同肾中盏夹角>90°，可选择肾中盏入路便于穿刺成功及结石的处理，如果肾下盏无积水且肾下盏盏颈较狭窄且肾下盏同肾中盏夹角<90°，则以肾下盏及结石为穿刺目标，穿刺过程中注意针尖穿到结石的摩擦感。Atallah等[7]对不同肾盏穿刺路径进行对比研究，认为上盏穿刺路径并发症的发生率最高，尤以胸膜损伤多见，中下盏穿刺路径并发症发生率相近，但中盏穿刺路径发生的并发症最轻，故若能够通过肾中盏穿刺路径建立通道且能够处理肾下盏结石则尽量建立肾中盏皮肾操作通道，所以建立理想的皮肾操作通道不仅可以提高手术过程中的碎石、清石效率，增加手术的安全性，而且能够减少术中穿刺并发症的发生，尤其是胸膜损伤及周围器官的损伤。
MPCNL不论治疗肾脏何部位的结石，其术中出血或术后延迟性出血一直是MPCNL最主要的问题和并发症，引起广泛的关注，一直困扰临床医生。李逊等[8-9]报道MPCNL治疗肾结石，因明显减小皮肾操作通道的扩张，显著降低术中、术后大出血等严重并发症的发生率。通过本组病例分析，笔者认为规范以下操作可以减少术中出血：(1)建立以肾中盏或肾下盏为入路理想的皮肾操作通道，尽量选用单通道。(2)尽量减少反复多次穿刺，尤其是同一部位的多针穿刺，要求在C臂机或B超引导下穿刺，切忌盲穿。(3)操作过程中因肾下盏空间小，应尽量轻柔操作，碎石设备选用钬激光为宜，从结石的边缘开始碎石，采用“蚕食法”，碎石细小利于排出，减少对肾下盏黏膜的损伤出血。(4)皮肾操作通道在通过肾下盏盏颈时，应尽量避免过度摆动镜体，以免撕裂盏颈出血。(5)肾下盏结石合并积水病例较少，肾皮质相对较厚，在扩张时应遵循“宁浅勿深”的原则，最好在C臂机引导下扩张，减少肾皮质损伤出血，另扩张过深容易引起对穿损伤，严重者损伤肾动静脉引起致命性的大出血。(6)了解MPCNL常见出血发生的原理，及时判断操作过程中出血的可能原因和部位，术中一旦发生出血应及时关闭皮肾操作通道，观察出血情况必要时终止手术或二期手术治疗。
对于术后延迟性出血在积极救治的同时应分析出血的原因，假性动脉瘤、动静脉瘘破裂出血及肾实质血管损伤出血是术后延迟性出血的常见原因，对于一般出血应积极行止血、绝对卧床等保守治疗，大多可以治愈。对于严重的出血应积极止血、抗休克的同时及时行超选择性肾动脉栓塞治疗，龙卫兵等[10]认为尽早行超选择性血管介入治疗是术后延迟性严重出血的理想处理方法。
总之，从本组32例MPCNL治疗肾下盏结石来看，MPCNL治疗肾下盏结石避免了传统开放手术的损伤，降低手术治疗的风险，理想的皮肾操作通道的建立能够提高碎石清石效率，具有术中、术后出血少、创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，具有重要的临床推广应用价值。
参考文献
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[10] 龙卫兵，吴志坚，许良余，等.单通道与多通道微创经皮肾取石术治疗上尿路结石的临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(3)：173-174.
(收稿日期：2012-01-13)(编辑：何玉勤)