【摘要】 经皮肾镜碎石术是当前社会治疗人体肾脏碎石新兴的治疗方案，该方案和传统开放手术相比具有切口小，清除率高，创伤小，疼痛较轻，皮肤切口较为美观，患者心理更容易接受等优点，但是术后出血是其缺点之一，术后出血受多种因素的影响例如患者自身状态、术者手术操作水平、穿刺部位、碎石方法等有关。为减少术后出血，患者应在治疗上尽力配合医务人员，有计划，有步骤的完成治疗计划，医务人员应学习最新的专业知识，提高临床治疗水平，熟练掌握手术操作步骤和技巧，及时发现肾出血，合理使用药物，介入、手术等治疗手段，可预防严重并发症的发生，从而确保患者的生命安全。
【关键词】 经皮肾镜碎石术； 肾出血；
中图分类号 R699 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）28-0162-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.28.079
经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是1985年左右欧美地区的一些学者提出的新的治疗人体肾脏碎石的方案，该方案自开展以来，立刻受到广大医务工作者和患者的青睐，其原理是在患者腰部，切一小口，建立皮肤到肾脏的通道，再将肾镜插入肾脏器官中，进行碎石，取石等一系列微创操作，该手术与传统开放手术相比具有切口小，清除率高，创伤小，疼痛较轻，皮肤切口较为美观，患者心理更容易接受等优点，受到越来越多人的欢迎[1]。
目前，我国许多医院都已经开展了PCNL治疗肾脏碎石，该手术已经逐渐取代传统治疗而成为治疗复杂性肾结石和输尿管上段结石的主要方法，但在实际治疗过程中，临床工作者发现该手术存在一定的并发症，其中肾出血是常见的并发症之一，甚至出现大量肾出血，威胁患者生命，现将PCNL肾出血的原因及预防、诊疗措施进行阐述。
1 PCNL肾出血的相关特征
临床研究发现肾血管的破裂是引起PCNL术中大出血的最主要的因素，而肾血管破裂与肾假性动脉瘤、肾实质血管裂伤、穿孔、肾盏肾盂撕裂、肾动静脉瘘、肾段、弓状动脉或肾叶间或弓状动脉损伤有关[2]。同时还要鉴别肾血管损伤出血与肋间血管出血和相邻器官出血的不同这三种部位流出血液的不同点[3]。
按照患者出血时间可分为术中出血和术后出血。后者是指术后至拔出造瘘管后所发生的出血，一般于术后3周内发生。按照破损血管出血的不同特征可分为混合型、静脉、动脉等出血类型。根据术后出血量的大小以及严重程度，一般分为3种类型，分别是Ⅰ型（急促型）、Ⅱ型（间歇型）、Ⅲ型（缓慢持续型），其中Ⅰ型（急促型）占总体出血类型的20%左右，其特点是患者出现不间断出血症状，同时出血量多，尿中含有大量血凝块，使尿液变红，另外血液中的血红蛋白和血细胞比容出现下降趋势，若治疗不及时，容易出现休克症状，严重者引发生命危险。Ⅱ型（间歇型）占总体出血类型的40%左右，其特点是患者间断性出血，出血量约250 ml，尿液变红，Ⅲ型（缓慢持续型）占总体出血类型的40%左右，其特点是患者持续出血，尿液呈暗红色，血红蛋白和血细胞比容减少[4]。
PCNL术后出血的发生率为1%～2%，其主要原因是合并有假性动脉瘤、动静脉瘘形成，其中最多见是假性动脉瘤[5]。动静脉瘘术后出血一般出现一周内，其原因是患者的相邻动静脉受到损伤，导致动脉血进入静脉血，血管造影可见引流静脉迂回扩张、囊状扩张形态[6]。利用数字减影血管造影技术，可看到引流静脉迂回扩张，第一交通支早期肾静脉显影等特征。而假性动脉瘤引发术后出血一般出现在术后13 d左右，患者动脉壁受损，引起搏动性血肿，血管造影可发现患者伤口处的造影剂呈放射状，造影剂进入瘤腔后，呈球状或不规则状，可引起血栓的形成[7]。
2 PCNL肾出血的因素和风险因素
2.1 患者个人因素
患者合并糖尿病、高血压、肾功能不全等疾病或曾有肾脏开放手术的患者发生PCNL术后出血的风险极大。肾的组织血液丰富，侧枝循环数量多等是导致PCNL术后出血的重要影响因素[8]。营养不良、低蛋白血症、贫血等会影响组织的修复，降低凝血因子和血小板功能，故增加出血的风险[9]。结石的性质、体质量指数（BMI）、肾积水严重程度等均对PCNL术后出血产生不同程度的影响[10]。
2.2 手术因素
手术操作者的技术水平也能影响患者PCNL出血。其原因是穿刺过程中，操作不规范、盲目多次穿刺引起。肾脏穿刺、扩张通道、结石探查、碎石等任何操作均可能导致肾脏出血，肾脏出血亦可发生在术后至拔除造瘘管或延迟发生[11]。PCNL术后出血主要因肾脏血管损伤，主要与以下因素有关：（1）穿刺不当：穿刺的部位、手法、以及深度不正确均会导致肾脏出血，一般情况下很少发生。肾脏周边供血充足，与Brodel线相邻的血供较少，故此处是进行穿刺术的最合理的部位。穿刺成功后沿着设定好的肾盏方向刺入至漏斗部，避免偏离此线，否则会增加周围肾脏动脉血管的损伤风险，从而导致术中、术后出血。另外，对肾盂进行多次的穿刺会导致大量出血。（2）肾通道扩张不合理：肾造瘘通道扩张不合理时更易引起大出血，主要是因为扩张肾通道未沿导丝方向、动作过大导致肾实质和肾血管损伤，或扩张太深破坏肾盂、肾实质等，并且由于通道的扩张，加大了血管损伤的可能性。临床实践表明多通道会显著增加肾出血的发生概率。（3）肾脏碎石操作错误或不规范：PCNL手术操作者不能及时准确的碎石，盲目、粗暴碎石，导致手术时间过长，损伤肾实质，肾盏甚至大动脉，最终引起肾出血。（4）术后继发或迟发出血：是指患者手术后通道受损、血管破裂，造瘘管坚硬，破坏肾实质而引起的出血症状[12]。
3 PCNL肾出血的预防
3.1 合理的手术时间选择
对于高血压患者要进行降压治疗，感染患者要进行抗感染治疗，病情好转后在进行手术治疗。对于肾脏有脓液患者，要先进行肾造瘘引流脓液，给予抗生素，好转后，进行手术[13]。对于凝血功能不良患者，先对症治疗，病情好转后，再进行手术。血小板计数减少者需在术前1天补充血小板治疗；术前使用过抗凝药物者需停用药物15 d左右；慢性肾功能不全患者需排除凝血因子障碍，并可选择透析质量待肾功能恢复后再行手术[14]。
3.2 穿刺部位的确定
准确确定穿刺部位是手术成功的关键所在，穿刺点尽量选择距离肾脏结石最短的部位，减少对相邻器官和皮肤的刺激，所以要熟练掌握肾脏部位解剖结构或在具有丰富穿刺经验的医师协助下，进行穿刺手术，避免盲目穿刺，给患者带来潜在的危险。最佳穿刺点一般选择血管较少的位置、肾盂和肾盏交界或肾盏穹窿部。该条穿刺路线附近血管较少，距离脊柱有一定距离，穿刺方向与冠状面呈30°～60°夹角[15]。肾上盏漏斗部一般是肾背侧动脉传入肾实质的经过处，因此避免在此处穿刺[16]。
术前完善CT、静脉尿路造影、超声、尿路平片等检查，明确肾脏解剖结构及结石、积水情况，以明确最佳的穿刺部位。临床上一般采用超声检查方法，确定穿刺的合适位置以及深度，避免过量出血。
利用CT三维重建能准确了解肾脏结构、结石体积、形态和所在部位，也能检出常规方法难以发现的结石，还可进入肾大盏的肾小盏，探查各盏颈、各盏分支、血管走向向等，利于确定最佳的穿刺部位，减少肾血管损伤。CT三维重建对复杂肾结石患者尤其有利[17]。
3.3 肾通道的形成
选择最合适的穿刺点，将引导丝置入穿刺点，将皮下筋膜和真皮层划开，将筋膜扩张器顺导丝旋转挤压循序渐进扩张，扩张深度不宜过深，注意防止引导导丝脱出。穿刺深度是7～8 cm，穿刺深度一般低于扩张鞘深度0.5～1 cm[18-19]。
3.4 碎石方案的选择及处理
选择哪种碎石方案，需因人而异，根据患者的具体病情，选择相应的碎石工具，以及合理的的碎石方法。需先沿结石周边外缘进行分次击碎，逐渐缩小结石体积，再将结石全部粉碎、分次取出，先击碎结石周边，以避免较大结石碎块产生，从而减少黏膜受损，引发大出血[20]。
碎石过程中，工作鞘的摆动幅度不宜过大，可通过深浅移动镜体代替工作鞘的摆动以减少神经组织所受的牵拉，减少工作通道邻近组织的损伤，若肾盏结石大于一般结石，可利用镜顶住结石边缘后方，向上用力撬起，直到结石滑落。对鹿角型结石可采取双通道或分期手术取石，视野模糊时，可停止手术，留置输尿管持续引流，经过4 d左右，引流液不浑浊后继续手术，不可随意操作[21]。
3.5 防范术后肾出血
先固定好肾造瘘管和肾造瘘管并确保通畅，术后早期卧床休息，常规抗感染治疗。若手术时出现多次出血，术后适度延长肾造瘘管留置时间，减少剧烈运动；若术大量出血，术后将导丝置入后再将造瘘管拔出。
4 PCNL肾出血的处置
4.1 术中PCNL肾出血处置措施
PCNL术中肾出血的特征是 冲洗液显示鲜红色，所在的手术区域显示不清楚。大量出血时，可用止血剂并夹闭工作鞘15～20 min，或将大号筋膜扩张器，或压迫止血。术中小动脉及静脉性出血时，会较快形成血痂，减少出血。若手术视野未受影响，可继续手术操作，若大量出血，血液鲜红，可用导尿管压迫止血、同时可利用导尿管输血并终止手术，6 d左右进行二期手术。若患者身体耐受手术能力欠佳时，肾脏结石复杂，术中频繁出血者不宜强求一期手术。
4.2 PCNL术后肾出血的处置
处理方式随肾出血类型、缓解、出血量不同而存在较大的差别。对大部分不严重或出血缓慢的动静脉瘘患者，可用夹闭造瘘管、卧床休息等方法治疗。而对假性动脉瘤患者，PCNL术后出血呈持续性、出血量大等特点，PCNL术后，假性动脉瘤患者的出血症状常表现为急性不间断、出血量多等特征，尿液显示鲜红色。
部分患者可发生休克，必要时给予输血、抗休克等治疗，若病情复杂，则需要手术处理，一小部分患者的假性动脉瘤会形成闭塞机制，从而防止血液流出。王宇雄等[22]报道PCNL术后肾出血使用经皮肾扩张鞘压迫通道，压迫止血，减少外渗，增加肾盂内压，压迫非通道而止血，从而减少了肾出血量。急促型患者出血迅速或间断型活动性出血，出血次数不少于3次，每次出血量不少于200 ml，经保守治疗后，引流液呈鲜红色，尿管被大量血凝块堵塞，患者出现腰部胀痛，血压紊乱，心慌、烦躁等失血性休克的表现，超声可见肾周血肿变大，
PCNL肾出血是术中和术后常见的并发症，危险性大。其发生与患者个人病情状况、手术条件、穿刺位置、碎石方法等有关，一般而言，只要及时发现肾出血，合理使用药物，介入、手术等治疗手段，可预防严重并发症的发生，从而确保患者的生命安全。
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（收稿日期：2015-06-21） （编辑：何玉勤）