【摘要】 目的 探讨结石性脓肾的治疗方法和疗效。方法 对26例结石性脓肾患者，20例采用经皮肾镜气压弹道超声Ⅰ期碎取石术，6例采用经尿道输尿管镜碎取石术治疗。结果 20例患者Ⅰ期经皮肾镜结石取净率90%(18/20)，2例术后补充ESWL治愈。术后6个月以上随访22例，患肾功能恢复或部分恢复18例(69．2%),患肾萎缩(无功能)3例(11．5%)，患肾切除1例(3．8%)。结论 经皮肾镜输尿管镜气压弹道超声联合Ⅰ期治疗结石性脓肾，安全、有效，明显缩短患者治疗时间，减轻患者负担，具有创伤小，可有效提高结石性脓肾保肾治疗率。
【关键词】经皮肾镜；尿路结石；脓肾
Treatment for calculous pyonephrosis with percutaneous nephrolithotipsy and ureterorenoscope lithotripsy
DU You-huai,WANG Xiao-feng,Teng Dong-hai.Department of Urology of Leshan City People’s Hospital,Leshan,Sichuan 614000,China
【Abstract】 Objective To investgate the efficiency and methods of calculous pyonephrosis by percutaneous nephrolithotripsy(PCNL)and ureterorenoscope lithotripsy.Methods 26 cases of calculous pyonephrosis,percutaneous nephrolithotripsy were administered to 20 cases and ureterorenoscope lithotripsy were administered to 6 cases，all including first stage treatment.Results The rate of percutaneous nephrolithotripsy，18 cases achieved stone-free(90%)，and 2 cases with residual calculi were treated by ESWL.The renal function returned to some extent in 18 cases(69．2%).Renal atrophy was observed in 3 cases(11．5%),only 1 case(3．8%)need nephrecomy.Conclusion In first stage PCNL and ureterorenoscope lithotripsy are safe and efficient methods for the treatment of calculous pyonephrosis，are effective clinically with advantage of minimal invasive，high success ratio，quik recovery and short period in hospital.The rate of kidney saving is very high.
【Key words】Percutaneous nephrolithotripsy and ureterorenoscope lithotripsy；Urinary tract calculi；Pyonephrosis
本院自2005年11月至2008年2月，共收治结石性脓肾26例，均行Ⅰ期经皮肾镜气压弹道超声联合碎石术或经尿道输尿管镜取石术治疗，效果确切，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组26例患者，男11例，女15例；年龄21~65岁，平均39岁。右侧肾结石13例，输尿管结石3例；左侧肾结石8例，输尿管结石2例。发病时间7 d~3年，平均4个月。既往有尿结石史12例，行过ESWL治疗史5例。均有不同程度的患侧腰痛，反复肾绞痛者11例，曾有肉眼血尿并骨绞痛9例，发热10例，均有不同程度消瘦、贫血。体检:均有患侧肾区叩痛及深压痛。血生化检查:血WBC升高者24例，肾功能不全2例；尿常规:WBC阳性21例。IVU及B超示肾结石20例，输尿管结石6例；B超或CT均提示患肾中、重度积液，肾实质变薄；IVU患肾均不显影。同位素肾图均为梗阻型肾图，患肾功能轻至中重度损害。
1．2 材料及设备 小狮王牌B超，EMS第三代气压弹道超声碎石仪器及筋膜扩张器等相应配套设施，WolfF30经皮肾镜及F8．0/9．8输尿管镜，0．0889 cm(0．035英寸)Boston斑马导丝等。
1．3 治疗方法 本组26例患者，均术前积极有效广谱抗生素或敏感抗生素治疗至少3 d后，Ⅰ期经皮肾镜气压弹道超声碎取石术或输尿管镜碎取石术，术中、术后使用抗生素。仅3例肾结石行了Ⅱ期残石碎取石术，2例补充ESWL治疗。
肾结石患者，膀胱镜下插入患侧输尿管导管固定并无菌生理盐水持续滴注，采用B超定位下选择合适入路达患肾集合系统，见脓液后，抽脓液细菌培养和药敏试验，置入引导尖软导丝，切开皮肤1 cm左右切口，利用Amplazt和金属天线筋膜扩张器，逐第扩张至F30，保留肾镜外鞘，利用EMS第三代气压弹道超声碎石仪，F26肾镜，直视下冲洗并吸净脓液、脓苔，采用弹道超声单独或联合碎取结石，或者钳取结石，术后放置肾造瘘管5~7 d。输尿管结石则在斑马导丝引导下入镜，用弹道击碎结石，钳取结石，若结石冲入肾内，后期补充ESWL治疗，术中均放置双J管保留3~4周。
2 结果
本组26例经过治疗，结石全部取净21例，2例残石补充ESWL排出。全组无一例出现严重感染，发热者术后第2天起恢复正常，无邻近脏器伤、动静脉瘘、肾周脓肿等并发症，平均住院10~14 d。术后6个月以上随访22例，均作IVU及同位素肾图检查，患肾功能恢复或部分恢复18例(69．2%),患肾萎缩(无功能)3例(11．5%)，仅1例因严重感染患肾切除(3．8%)。
3 讨论
结石性脓肾临床上占梗阻性脓肾60．5%[1]，是因结石梗阻继发肾盂内感染化脓，脓性尿液渗入肾实质形成脓性炎症反应及多发性肾实质脓肿，破坏肾组织引起患肾功能损害，严重者细菌入血可导致全身感染或其他严重并发症。该病诊断不难，借助病史、体征及辅助检查等资料易于诊断，肾图有利于了解肾功能。而该病传统治疗方法是患肾切除手术，其围术期的并发症及死亡率高[2]。阮元峰等[3]通过对结石性脓肾肾活检证明保肾治疗有价值。近20年来经皮肾穿刺造瘘引流术7~10 d后Ⅱ期结石性脓肾手术治疗等应用，优点是可通过造瘘了解患肾功能和通过该途径选敏感抗生素治疗，缺点是患者住院治疗时间及经济负担均增加。但能使围术期并发症及死亡率明显降低，保肾率明显提高。近年来通过经皮肾镜气压弹道超声联合Ⅰ期手术治疗结石性脓肾，明显缩短患者住院治疗时间，减轻患者负担，具有创伤小、安全、有效，并能提高结石性脓肾保肾治疗率。本组26例患者平均住院10~14 d，18例患肾功能得到明显恢复，仅1例患肾因反复感染切除。
EMS第三代气压弹道超声碎石仪器Ⅰ期治疗结石性脓肾的可行性在于:①持续灌注冲洗泵在无菌生理盐水350 ml/min泵入情况下，F30 “宽通道”下，作者动态测定肾内压力也在35~55 cm H2 O[4]以下，从而防止肾静脉返流；②肾镜与肾镜外鞘间有相差F4大小间距，同时负压持续吸引，可靠保持低压状态，将脓苔、脓液、碎石块可冲吸出体外，有效“宽通道”可防止因高压状态下脓毒或病菌入血引起相应的严重并发症；③术前、术中及术后积极有效应用抗生素，可有效防止感染扩散。本组通过脓液细菌培养，大肠埃希杆菌13例，变形杆菌3例，葡萄球菌2例，5例脓液培养无菌生长，符合文献报道[5]，为临床上选用抗生素提供参考。本组选择头孢第三代抗生素+甲硝唑，达到有效控制感染的临床效果。
可见经皮肾镜输尿管镜气压弹道超声联合Ⅰ期治疗结石性脓肾是安全、有效，切实可行的方法,明显缩短患者治疗时间，减轻患者负担，有效提高结石性脓肾保肾治疗率。
参考文献
［1］ 万恒麟.脓肾的诊断与治疗.中华泌尿外科杂志,1980,1(1):217-218.
［2］ Rabii，Joual A，Rais H，et al.Pyonephrosis:diagnosis and treatment report of 14 case.Ann Urol，2000，34:161-164.
［3］ 阮元锋，章庆华，李海成，等.保肾手术治疗结石性脓肾的价值.中华泌尿外科杂志，2003，24(10):673-674.
［4］ 鲁功成，庞自力.肾盂灌注潜在危险性的试验研究.临床泌尿外科杂志，1990,5:2.
［5］ 蓝志相，梁建波，刘刚，等.微创经皮肾镜取石术治疗结石性脓肾(附23例报告).中国内镜杂志，2007，11:39-41.