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摘 要 目的：探讨临床药师如何在患者药物治疗方案的制定和修改中发挥积极作用。方法：临床药师参与1例伴有肾功能不全的口底恶性肿瘤术后感染患者的治疗，从感染来源、感染菌种以及肾功能不全等因素综合分析并提出药物治疗方案和剂量调整建议。患者接受口底恶性肿瘤根治术后出现感染，使用拉氧头孢钠和头孢匹胺钠治疗无效，经痰培养细菌检查显示鲍曼不动杆菌阳性，遂建议给予经静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠（“舒普深”）治疗。但患者肾功能不全，属慢性肾脏病4期，故用药量应减少至3 g/12 h。结果：医师采纳了临床药师的建议。经治疗，患者的感染症状明显改善，最终病情好转出院。结论：临床药师参与患者药物治疗方案的制定有利于完善用药方案、提高治疗效果，同时可促进药物治疗更加安全、合理。
关键词 肾功能不全 鲍曼不动杆菌 临床药师
中图分类号：R739.86； R517.9 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2017）19-0006-03
Analysis of therapeutic regimen for one case of carcinoma of mouth with renal insufficiency complicated by postoperative infection
JIN Jian1*， LI Xinwei2， ZHU Hui1
（1. Department of Pharmacy， the 9th People’s Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 200011， China； 2. Pharmaceutical Major 2013 Grade， School of Pharmacy， Fudan University， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT Objective： To discuss the role of clinical pharmacists in drug treatment for patients. Methods： Clinical pharmacists participated in the drug treatment for a patient suffered from carcinoma of mouth with renal insufficiency complicated by postoperative infection. The therapeutic regimen and dose adjustment were proposed after various factors including the source of infection， probable bacteria infected and renal insufficiency were comprehensively analyzed. The infection occurred in the patient after tumor radical resection was implemented and the treatment with latamoxef sodium and cefpiramide sodium was proved invalid. The bacterial examination of sputum-culture showed Acinetobacter baumannii positive and therefore clinical pharmacists recommended to use cefoperazone sodium/sulbactam sodium （Sulperazon） instead. Meanwhile， the dosage of the drug was reduced to 3 g/12 h because of the patient with chronic kidney disease belonging to phase 4. Results： Physicians adopted the advices of clinical pharmacists. The infection symptoms were obviously improved after the treatment and the patient was getting well and eventually discharged. Conclusion： The formulation of treatment plans involved by clinical pharmacists is of benefit to completing the clinical therapeutic regimens and improving the efficacy of drugs as well as assuring the safe and rational medication.
KEY WORDS renal insufficiency； Acinetobacter baumannii； clinical pharmacists
在我國，抗菌药物的品种众多，且临床使用率、使用强度均很高，用量也偏大。抗菌药物的滥用可造成众多危害[1]，尤其是导致细菌耐药率增加、患者治疗失败率上升，而不依据病原学检查结果选用对病原体有效的抗菌药物治疗[2]不仅达不到预期的治疗效果，且会导致医疗资源浪费。因此，抗菌药物的合理使用必须引起广大医护人员的高度重视，国家也在采取各种措施以控制抗菌药物的不合理使用。目前，抗菌药物在围术期预防性使用上的正确率较低，如存在用药指征、药物选用和用药方法不合理的情况等[3]。鉴于此，严格控制围术期抗菌药物的预防性使用成为管控抗菌药物合理使用的重点之一。本文就1例伴有肾功能不全的口底恶性肿瘤术后感染患者的药物治疗方案进行讨论，探讨临床药师如何在药物治疗方案的制定和修改中发挥积极作用，确保临床用药的安全、有效。
1 病例情况及药物治疗过程
一男性患者，78岁，体重49 kg，右颌下手术后10个月、右侧舌溃疡8个月，此次就诊时被以“右口底恶性肿瘤”收治入院。入院第3天，患者接受了口底恶性肿瘤根治术，术后被送入外科重症监护室以加强监护。血常规检查显示，患者的白细胞计数为14.9×109/L，嗜中性分叶核粒细胞比例为92.3%。给予经静脉滴注拉氧头孢钠1 g/12 h以抗感染治疗。治疗至术后第6天，血常规检查显示患者的白细胞计数、嗜中性分叶核粒细胞比例仍持续偏高（表1），且见患者术区肿胀明显，气管切开处尚有分泌物并较黏稠，胸大肌皮瓣边缘出现部分坏死，同时患者的痰液黏稠、有恶臭味，口内亦有异味，故停用拉氧头孢钠，调整为给予经静脉滴注头孢匹胺钠1 g/12 h治疗，但依然无明显效果。
术后第7天，取患者深部痰标本进行痰细菌培养和细菌药敏试验，痰细菌培养结果显示鲍曼不动杆菌阳性；细菌药敏试验结果显示细菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠、头孢他啶和庆大霉素等敏感，对氨苄西林和头孢唑啉钠等耐药。临床药师建议停用之前使用的抗菌药物，改用经静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠（“舒普深”）3 g/12 h治疗。调整用药方案后第3天，患者的术区肿胀明显消退、创口愈合良好、口内异味明显减少，血常规检查显示白细胞计数为8.8×109/L、嗜中性分叶核粒细胞比例为87.8%，均有所下降。患者感染情况好转，但颈上部引流口处还有脓性分泌物，继续治疗。调整用药方案后第14天，患者引流口渗出明显减少，且一般状态良好，遂出院。
2 分析与讨论
2.1 鲍曼不动杆菌感染治疗方案的选择
对患者术后的血常规检查显示，其白细胞计数为14.9×109/L，嗜中性分叶核粒细胞比例为92.3%。为预防感染，经验性给予拉氧头孢钠治疗。但持续用药数天，患者仍有临床症状，如口内恶臭、痰液黏稠、术区明显肿胀等，且血常规检查显示白细胞计数、嗜中性分叶核粒细胞比例均偏高，说明患者有获得性院内感染且无好转。术后第7天，对患者的痰细菌培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性。
对患者施行的是口底恶性肿瘤根治术。依照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版）[4]，此手术属头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜），其切口类别为Ⅰ类切口，污染菌可能为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，预防用抗菌药物应选用第一或第二代头孢菌素类抗生素，且用药维持时间为24 h。但对本例患者使用了拉氧头孢钠预防感染，而拉氧头孢钠为半合成氧头孢烯类抗生素，其抗菌性能与第三代头孢菌素类抗生素相似，并不适合用于本例患者的术后感染预防。此外，对患者使用拉氧头孢钠预防感染的持续时间超过了48 h，此亦不恰当。术后第6天，对患者改用头孢匹胺钠，后者属第三代头孢菌素类抗生素，仍不属推荐的预防用药，故依然没有获得明显的治疗效果。
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》[5]指出，鲍曼不动杆菌的分离率、感染率和耐药率均呈上升趋势，是我国目前最主要的“超级细菌”之一。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药率高，制定其感染治疗方案时应综合考虑病原菌的药敏性、感染部位及严重程度、患者病理和生理状况、抗菌药物的作用特点等，并尽量根据细菌药敏试验结果选用抗菌药物。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物为舒巴坦钠及含舒巴坦钠的β-内酰胺类抗生素制剂，而头孢哌酮钠和舒巴坦钠联用对不动杆菌有协同抗菌活性，抗菌作用强，故是不动杆菌感染的重要治疗药物[5-6]。根据痰细菌培养结果，确定本例患者为鲍曼不动杆菌感染，且细菌药敏试验显示不动杆菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠敏感，因此临床药师建议调整治疗方案，停用之前使用的抗菌药物，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗。此后，患者症状明显好转。
2.2 用于肾功能不全患者时抗菌药物的剂量调整
本例患者入院后检查的血肌酐值为130 μmol/L，由此计算其估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）为29 ml/min，即为慢性肾脏病4期患者。依照《抗菌药物临床应用指导原则》（2015年版），拉氧头孢钠为用于各期肾功能不全患者时均需减量使用的抗菌药物，其对肾功能正常成人的剂量为0.5 ～ 1 g/12 h，对本例患者给予经静脉滴注拉氧头孢钠1 g/12 h并不合理。依照药品说明书，头孢匹胺钠用于重度肝、肾功能不全患者时需慎重，并适当调整剂量和给药间隔。头孢匹胺钠用于肝、肾功能正常患者的常用剂量为0.5 ～ 1 g/12 h，感染严重时可增至2 g/12 h，对本例患者给予经静脉滴注头孢匹胺钠1 g/12 h似亦不妥。依照《热病：桑福德抗微生物治疗指南》（新译第41版）[7]和药品说明书，舒巴坦钠在肾功能明显下降患者体内的清除率降低，对他们使用头孢哌酮钠舒巴坦钠时应调整剂量，其中用于eGFR为15 ～ 30 ml/min患者的舒巴坦钠的最高日剂量为2 g，换算为头孢哌酮钠舒巴坦钠的最高日剂量为6 g。本例患者的eGFR为29 ml/min，临床药师建议给予头孢哌酮钠舒巴坦钠的剂量为3 g/12 h，同时告知护理人员该药经静脉的滴注时间应至少为15 ～ 60 min，并需密切关注患者用药后有无过敏反应。一旦患者发生过敏反应，须即停药且给予适当治疗，对严重者应立刻给予肾上腺素紧急处理，必要时再给予吸氧、经静脉给予糖皮质激素治疗。
3 小结
从对本例术后感染患者的治疗过程可见，围术期预防感染的效果与抗菌药物的合理使用密切相关，应根据手术切口类别、手术创伤程度、可能的污染菌种类、手术持续时间、抗菌药物预防效果的循证医学证据和细菌耐药性等因素[8]，综合考虑、决定是否预防性使用抗菌药物及选用适宜的抗菌药物预防感染，同时注意用药期，过度延长用药期不仅不能提高预防效果，反而可能增加耐药菌感染的机会。此外，在预防用药无效时，应及时根据患者的临床表现调整给药方案，通过病原学等检查结果改用对病原菌有效的抗菌药物，再根据患者的肝、肾功能等身体情况，对用药剂量进行合理调整。
临床药师在参与本例术后感染患者的治疗过程中通过查阅相关文献和资料，及时提出了合理使用抗菌药物的建议，并对患者进行不良反应监护。笔者认为，临床药师作为治疗团队的重要成员，应发挥自身药学专业的优势，积极参与临床治疗，为患者提供个性化的药学服务，使之能安全、有效、经济、合理地使用药物。
参考文献
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