随着影像学和介入治疗的不断发展，造影剂的使用越来越广泛。由造影剂导致的肾功能损害发生率也不断增加，已上升到医源性肾损害的第三位。造影剂导致的肾病(contrast—media induced nephropathy.CIN)病死率高达34％，是最严重的并发症之一。造影剂肾病是指，使用造影剂后2～3 d发生的，以血清肌酐上升超过0.5 mg／dl或较基础值上升>25％为特征并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病。CIN不仅增加患者的病死率，还可增加呼吸衰竭、败血症等其他并发症的危险性，并延长患者的住院时间，因此，这一医源性问题也越来越受到医生的重视。
1 发病机制
CIN的发病机制并不十分明确，造影剂引起肾脏髓质缺血性损伤及对肾小管上皮细胞产生的直接毒性效应可能是CIN的主要发病机制。
1.1 肾脏血流动力学变化 造影剂对肾脏血流动力学的影响呈双向表现，首先血管扩张，继而血管收缩，肾血流量降低及肾小球滤过率(GFR)减少。其机制可能为：使用造影剂后，血浆渗透压增高，导致血容量增加，产生渗透性利尿.使水钠及其他电解质排泄增加，而后血容量减少，引起缩血管物质如肾素、血管紧张素、内皮素、血管加压素和腺苷等释放增加，从而使肾血管产生收缩，肾内血流重新分布.使髓质血流减少.发生缺血缺氧性损伤。Russo等在研究中发现，肾血流量和GFR的下降与造影剂的渗透压成比例关系，这也是现在提出的使用低渗透压的造影剂的理论基础之一。另有研究发现，经皮动脉导管介入治疗患者，50％肾脏微血管内发现微胆固醇栓子，导致微血管栓塞，此可视为CIN的病理学表现。
1.2 对肾小管上皮细胞的损害(1)直接损害：体外培养肾小管细胞证实，造影剂对肾小管细胞有直接毒性作用，其机制可能与破坏肾小管内沉淀、尿内蛋白质含量异常及肾小管细胞的碎片出现有关。Heyman等观察到了造影剂所致的组织学损害。造影剂使肾小管上皮细胞ca内流增加，胞浆内Ca2’浓度增高，使细胞骨架破坏，从而导致细胞死亡。(2)间接损害：肾脏髓袢升支粗段对缺血最敏感，造影剂高渗作用增加了该区的转运负荷，氧耗量增加，持续的缺血缺氧使其上皮细胞坏死。造影剂还可引起髓质血管中红细胞聚集。红细胞流速减低，甚至停滞，携氧能力下降，进而加重低氧髓质的损伤。
1.3 氧自由基损伤 器官缺血后氧自由基增加，有学者认为氧自由基损伤在CIN中居主导地位。Fiaccadofi等发现使用造影剂后患者血浆及尿液中的3一硝基酪氨酸(一种超氧化物)明显增高，进一步证实氧自由基损伤在CIN中的作用。
1.4 细胞凋亡 细胞凋亡是CIN的一个重要原因，有研究显示高渗环境诱导了细胞凋亡。另有研究显示，造影剂可致肾小管上皮细胞损伤，通过caspase途径介导细胞凋亡。
1.5 免疫因素 在CIN患者中有学者检出过IgM抗体，提示这可能有免疫机制参与。也有人认为，造影剂为过敏原，刺激机体产生相应抗体，引起全身及肾脏的免疫炎性反应，导致CIN。
1.6 其他机制 有学者认为内皮素(ET)及一氧化氮(NO)等血管调节因子的局部失调等也是造影剂造成肾脏损伤的机制，但目前仍有争议。
2 危险因素
造影患者均会出现一过性肾小球滤过率降低，但轻重不一，是否出现需临床紧急处理的急性肾功能损害，取决于是否有其他特定危险因素。同一患者有多个危险因素，将明显增加CIN的发病率及死亡率，文献报道有3个易患因素时CIN发生率可增加35％。现将危险因素分述如下。 2.1 造影剂的种类 临床常用造影剂分为离子型、非离子型2类，据其渗透压又分为高渗、等渗、低渗造影剂，研究结果表明，各类造影剂对于不存在致CIN危险因素的患者肾毒性相似。低渗非离子型造影剂使用前后血清肌酐无显著差异，使用造影剂5d后。全部病例均无急性肾功能衰竭发生。但是，对于肾功能异常者，使用非离子型造影剂24 h内，血清肌酐有短暂变化。
2.2 造影剂剂量 造影剂的大量使用明显增加了CIN的发病率。但造影剂用量与CIN发生率之间并不存在线性关系，而是一种阈值关系，有报道原有肾功能不全的患者造影剂用量在20～30 ml时同样可发生CIN。
2.3 肾功能不全 造影前有肾功能损害者易发生CIN，发病率高达31.6％～42.0％，而肾功能正常者动脉造影后CIN发生率为14.5％。有研究显示，一组原先有肾功能不全的患者在冠状动脉介入术后肾功能进一步恶化：基础血清肌酐为132.6～168 umol／L者，造影后CIN的发生率为42％，血清肌酐>176.8 Ixmol／L时的发生率为60％。
2.4 糖尿病 Nikohky等报道在无慢性肾功能不全的糖尿病患者中CIN的发生率为15％，而合并慢性肾功能不全者则高达27％，需要接受透析治疗的分别为0.1％和3.1％，因此糖尿病肾病患者使用造影剂往往预后不良。
2.5 其他 Cifit等分析了血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物对于肾功能不全的老年患者造影剂肾病发病率的影响，长期服用ACEI类药物的患者，冠脉造影术后血肌酐增高及CIN的发病率均显著高于对照组，提示ACEI类药物是CIN的危险因素之。另外，一系列的临床研究证实了高血压、心力衰竭、代谢综合征、急性心肌梗死等为造影剂肾病的独立危险因素。
3 临床表现及诊断
3.1 CIN的临床表现 典型的CIN常于造影后1～2 d血肌酐升高，3～5 d达高峰，7～10 d恢复至造影前水平。其中30％的病例可出现少尿，严重的可出现无尿。多为一过性，有的可持续数天，甚至需要透析治疗。部分患者可遗留一定程度的肾功能受损。轻者由于无症状，易被忽视；年迈、原有肾脏病患者，可呈慢性肾功能衰竭。尿液分析可见肾小管上皮管型，或者粗颗粒状棕色管型，还可出现蛋白尿、血尿、管型尿、酶尿、微球蛋白尿，以及尿比重及渗透压下降等。
3.2 诊断标准 目前CIN诊断标准不一，被广泛接受的是欧洲泌尿生殖放射学会(ESUR)推荐的标准，即：使用造影剂后3 d内引起的以血清肌酐上升超过44 mol／L(0.5 mg／dI)或较基础值上升>25％为特征，并除外其他肾脏损害因素的急性肾功能损害性疾病。
4 防治
造影剂肾病无特异性治疗方法，只有极积预防CIN的发生才是临床医师的主要工作。
4.1 造影剂种类及剂量方面按不同危险因素确定造影剂的种类及合适的剂量。积极纠正脱水等危险因素，严密监测血肌酐水平。避免短期内重复造影，两次检查间隔最好3个月；IJc。高危患者造影应选用低渗造影剂。Cigar-ma建议肾功能不全患者造影剂最大量应根据公式“m×
5／血清肌酐(mg／d1)”计算，其中m为体重(kg)，m x5不超过300，最后算出的值为造影剂用量(ml)，造影时每次注入剂量<30 ml。减少造影剂剂量可降低CIN发生率。
4.2 水化疗法 水化是目前广为接受的减少CIN的有效措施，造影前应嘱患者多饮水，必要时静脉补液，纠正亚临床脱水。造影后补液可减轻造影剂引起的渗透性利尿。指南推荐，从造影前4 h开始至造影后24 h，每小时至少口服或静脉滴注0.45％氯化钠溶液100 ml。陈文慧等报道，在造影前12 h给予0.45％生理盐水1000～1200 ml静脉均速滴注，可减少造影剂所造成的肾损害。美国华盛顿医疗中心Clavijo等的研究表明，造影前单次快速动脉内注射5％葡萄糖液1000 ml，能降低高危患者造影剂肾病(CIN)的发生危险。
4.3 N－乙酰半胱氨酸(NAC) NAC是一种抗氧化剂，它干扰自由基的生成及并清除已生成的自由基，与NO结合，形成血管扩张剂，扩张肾血管，改善肾血流。有分析显示，肌酐升高的患者，特别是在糖尿病和造影剂用量大(≥120ml)者，术前接受N－乙酰半胱氨酸治疗能显著降低造影剂肾病的发生。
4.4 他汀类药物 有人研究了1997-2003年接受冠脉介入手术的29000例患者，其中38％的患者术前接受了他汀类药物治疗。接受他汀类药物治疗的患者发生造影剂肾病的比率为4.37％，而未服用的发生率为5.93％。我国学者研究表明，大剂量辛伐他汀(80mg)可使造影剂肾病发病减少60％以上。他汀类药物肾保护作用与降低高敏c反应蛋白，P选择素和细胞间粘附分子一1的水平有关。
4.5 钙通道阻滞剂 研究发现，造影剂诱导肾血管收缩与ca“密切相关，钙通道阻滞剂能改善造影剂引起的肾血流量降低。但也有一些观察结果不尽如此。因此，不推荐钙通道阻滞剂作为临床预防用药。
4.6 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 吴甘霖等研究表明，厄贝沙坦通过抗氧化应激对糖尿病CIN有保护作用，但是，ARB类药物在临床上对CIN的具体疗效还有待进一步研究。
4.7 其他药物 茶碱、维生素c、维生素E及乌司他丁等药物均有不同程度的预防造影剂肾损害的作用，但其作用机制及疗效需要进一步研究证实。
4.8 血液滤过 Marenzi等的研究表明，血液滤过可降低C1N的发病率，减轻损伤程度。
5 小结
随着人口老龄化程度的加剧，需造影患者越来越多，造影剂肾病也越来越多，临床医师对其的认识也越来越深入。重视程度也不断提高。通过积极防治，造影剂肾病的发生会明显减少，损害程度会明显减轻。