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【摘要】 目的：研究不同剂量瑞舒伐他汀钙对老年糖尿病患者冠脉造影术后造影剂肾损害的预防和保护。方法：选取120例拟行冠脉造影术的老年糖尿病患者，随机给予不同剂量的瑞舒伐他汀钙，分为常规剂量组（n=60）和大剂量组（n=60）。分别术前2 d开始给予瑞舒伐他汀钙10 mg和20 mg，每晚一次，维持4 d。所有患者分别于术前24 h、术后24 h、术后48 h测血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、胱抑素C（Cyc C）。结果：两组术后24 h BUN、Scr与术前24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），Cyc C与术前24 h相比明显升高（P<0.05）；两组术后48 h BUN、Scr与术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），Cyc C与术后24 h相比明显降低（P<0.05）；两组间BUN、Scr术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），大剂量组Cyc C与常规剂量组比明显低（P<0.05）；两组间BUN、Scr术后48 h与术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），大剂量组Cyc C明显低于常规剂量组（P<0.05）。结论：胱抑素C可作为冠脉造影术后造影剂肾损害的早期检测指标，冠脉造影术前后给予短期大剂量瑞舒伐他汀钙较常规剂量瑞舒伐他汀钙的应用更有助于减轻造影剂肾损害。
【关键词】 瑞舒伐他汀钙； 老年； 糖尿病； 冠脉造影术； 造影剂肾损害
中图分类号 R981.1 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）6-0037-02
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.06.018
目前，随着医疗水平的不断提高，介入技术应用日趋增多，相应的，随着造影剂应用频率的增加，造影剂肾病（RCIN）的发病情况越来越多，据报道，是目前引起医源性急性肾功能衰竭的第三位原因[1]。在一般人群中，其发生率并不高，各单位报道不一，大约为0.6%～10%，但对于高危人群（肾功能不全、糖尿病、高血压、充血性心力衰竭等），其发病率明显高于普通人群，有报道糖尿病合并有肾功能不全的患者，RCIN的发生率甚至高达50%[2]。越来越多的研究表明他汀类对造影剂肾病有预防和保护作用，但具体应用多少剂量，目前探讨的较少，因此，笔者来探讨不同剂量的瑞舒伐他汀钙对老年糖尿病患者冠脉造影术后造影剂肾病的预防与保护。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年3-9月在安阳市人民医院住院，行冠脉造影术检查的糖尿病患者120例，年龄>60岁；男56例，女64例，平均（66.7±7.3）岁。排除标准：造影剂过敏、感染性疾病、自身免疫学疾病、重度心力衰竭（EF<30%）、肿瘤、严重肝肾功能不全、有他汀类药物应用禁忌证患者；入选前2周内使用过造影剂、他汀类药物、维生素C、乙酰半胱氨酸、氨茶碱、前列腺素E1的患者。所有入选患者均签署知情同意书。入选患者随机分为常规剂量组（n=60）和大剂量组（n=60），两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 方法
1.2.1 治疗方案 分别术前2 d开始给予瑞舒伐他汀钙10 mg和20 mg，每晚一次，维持4 d。造影剂均应用碘佛醇，糖尿病患者口服二甲双胍者在冠脉造影术前72 h停用，给予短效胰岛素控制血糖，所有患者均在血糖控制满意后给予冠脉造影术。
1.2.2 检测指标 冠脉造影术前24 h、术后24、48 h分别检测胱抑素C、尿素氮、肌酐，采集血液均为晨起空腹抽取静脉血4 ml。
1.2.3 造影剂肾病定义 使用造影剂后24 h或48 h内血清肌酐上升0.5 mg/dl或较基础值上升>25%，并除外其他原因所致的急性肾功能不全[3]。
1.2.4 其他保护肾脏的基础治疗 两组术前均给予水化疗法，按术前3～12 h和术后6～24 h以1.0 ml/（kg·h）的速度静脉给予等张晶体液。
1.3 统计学处理
采用统计软件SPSS 17.0对所得数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，同组不同时间各指标比较采用配对t检验，计数资料比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组BUN、Scr术后24 h与术前相比，差异均无统计学意义（P>0.05），Cyc C明显升高（P<0.05）；BUN、Scr术后48 h与术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），Cyc C明显降低（P<0.05）；两组间BUN、Scr术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），大剂量组Cyc C明显降低（P<0.05）；两组间BUN、Scr术后48 h与术后24 h相比，差异均无统计学意义（P>0.05），大剂量组Cyc C明显低（P<0.05），见表2。两组所有患者2周后复查肝功能未见明显转氨酶升高。
3 讨论
目前，造影剂肾病发病主要机制为：血流动力学改变，造影剂注射入体内后，血浆渗透压增高，从而引起肾血管短暂扩张，持续时间很短，随之出现肾血管痉挛性收缩，该阶段持续时间较长，使髓质血流减少；同时造影剂所致的渗透性利尿作用，使血容量减少，进一步加重了肾血管收缩[4]。氧自由基损伤，有研究认为，脂质过氧化物的产生与造影剂的渗透性及原发病有关[5]。直接肾小管毒性及肾小管堵塞，机体内注入造影剂造影剂可直接造成肾小管上皮细胞坏死、脱落，进而与肾小管上皮细胞分泌Tamm-Horsfau蛋白结合，形成胶状物，堵塞肾小管。有研究报道，他汀类药物的应用可以使CIN的发生率减少90%[6]。他汀类药物可以通过抑制C反应蛋白介导的趋化因子的分泌、细胞黏附分子的上调和趋化而发挥抗炎作用，高浓度的他汀可以抑制血管内皮生长因子介导的人类脐静脉内皮细胞的增殖[7]。
胱抑素C在所有细胞中以恒定速度产生，其血清浓度不受年龄、性别、肌量和炎症等影响，肾脏是清除胱抑素C的唯一场所，其血清水平主要由肾小球滤过率决定，为反映肾小球滤过率变化的理想的内源性标志物[8]。胱抑素C灵敏度高，已经作为急性肾损伤的早期预测指标，研究表明其在造影剂肾病早期诊断中有积极作用[9]，本次研究胱抑素C升高水平较肌酐、尿素氮出现的早，与文献[9]报道一致。
本次研究观察了不同剂量的瑞舒伐他汀钙对老年糖尿病患者冠脉造影术后造影剂肾病的预防和保护作用，证实了他汀类药物对造影剂肾病有一定的预防和保护作用，同时，短期大剂量的他汀可能效果更好，并且没有造成转氨酶的明显升高，另外证实了胱抑素C可以作为早期造影剂肾病的检测指标，但短期应用大剂量他汀类药物对长期心血管事件影响的利与弊笔者没有探讨，有待进一步研究。
参考文献
[1]黄铁，球吴清，华吴延，等.PCI围术期负荷量阿托伐他汀对肾功能的影响[J].国际心血管病杂志，2012，39（2）：124-126.
[2] Mc Cullough P A，Adam A，Becker C R，et al.Risk prediction of contrast-induced nephropathy[J].Am J Cardiol，2006，98（6A）：27K-36K.
[3] Wang A，Holcslaw T，Bashore T M，et al.Exacerbation of radiocontrast nephrotoxicity by endothellin receptor antag-onism[J].Kidney Int，2000，57（4）：1675-1678.
[4] Fishbane S，Durham J H，Marzo K，et al.N-acetylcysteine in the prevention of radiocontrast-induced nephropathy[J].J Am Soci Nephrol，2004，15（2）：251-260.
[5] Hizoh I，Haller C.Radiocontrast-induced renal tubular cell apoptosis：hypertonic versus oxidative stress[J].Invest Radiol，2002，37（8）：428-434.
[6] Wallace S M，Miiki-Petiija K M，Cheriyan J，et al.Simvastatin prevents inflammation-induced aortic stiffening and endothelial dysfunction[J].Br Clin Pharmocal，2010，70（6）：799-806.
[7] Sastry P，Kaski J C.Atherosclerotic plaque regression-the role of statin therapy[J].Drugs Today（Barc），2010，46（8）：601-608.
[8] Grubb A O.Cystatine-properties and use as diagnostic marker[J].Adv Clin Chem，2000，35（1）：63-99.
[9] Kimel M，Butseheid M，BrennerS，et al.Improved estimation of glomerular filtration rate by serum cystatin C in Preventing contrast induced nephropathy by N-acetylcysteine or zinc-preliminary results[J].Nephrol Dial Transplant，2008，23（4）：1241-1245.
（收稿日期：2014-10-07） （编辑：何玉勤）