糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群[1]。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常[2]。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管及组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。糖尿病是常见病、多发病，其患病率正随着人们生活水平的提高，人口老化，生活方式的改变而迅速增加[3]。糖尿病已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题[4]。厂矿、军工企业医院无糖尿病专科，基层医生理应知道各种糖尿病药物，及时、正确的给予患者详细的指导，建立社区防治模式，是控制及治疗糖尿病的有效途径。谨以此文与基层医生共同学习，不足之处请多指教。
口服抗糖尿病药物主要有促胰岛素分泌药物、双胍类降糖药、糖苷酶抑制药、噻唑烷二酮类抗糖尿病药物，以及正在研制的新型抗糖尿病口服药[5]。
促胰岛素分泌药物
各种磺脲类（SU）药物主要是通过关闭胰岛β细胞上的K+-ATP通道来增加内源性胰腺素分泌，从而降低血糖的。⑴第一代磺脲类包括甲苯磺丁脲、氯磺苯脲、妥拉磺脲、醋磺已脲，是20世纪50年代用于临床的，主要通过肾排泄。第1代磺脲类目前在临床上应用已越来越少。⑵第二代磺脲类：格列苯脲（优降糖），格列吡嗪（如美比哒、迪沙等），格列齐特（如达美康等）及格列奎酮（如糖适平）。第二代磺脲类特点是经肝代谢，再经胆汁、肾双通道排泄。格列苯脲（优降糖）由于高峰时出现较晚，持续作用时间最长，用量最小，所以是降糖作用最强的磺脲类药物。格列吡嗪达峰时间最短，持续作用时间也较长，所以对后高血糖的控制优于格列苯脲。格列奎酮由于半衷期最短，达峰时间也较短，故降糖作用最温和，主要从肾排泄，较少引起低血糖。⑶第三代磺脲类：①格列美脲（亚莫利，法国赛诺菲-安万特公司生产，国产格列苯脲有多样，如瑞彤、迪比、万苏平等。1～8mg格列美脲=2.5～20mg格列苯脲）。该药可于早餐时或第1次主餐时服药。与格列苯脲相比它刺激胰岛素分泌较少，所以较少引起低血糖。②格列吡嗪控释片（瑞易宁，美国辉瑞制药厂）：5mg/片，1次/日口服，最大剂量20mg/日。③格列齐特缓释片（达美康缓释片，法国施维雅药厂生产：适美康，成都恒瑞制药公司生产）：30mg/片，每天剂量30～120mg，1次/日，早餐时服。对老年人，肾功能不全者均具有很好的安全性。⑷磺脲类用药原则：①可作为非肥胖2型糖尿病患者的一线用药。②对于餐后血糖升高为主的老年糖尿病患者应选用短效类，如格列喹酮。③轻中度肾功能不全的患者可选用格列喹酮。④磺脲类继发性失效的易发人群是削瘦或肥胖的（BMI>30kg/m2，以及糖尿病诊断时年龄<45岁的糖尿病患者，因此对这样的患者宜采用早期联合多种药物，小剂量治疗的方法。⑤病理较长，空腹血糖较高的患者可选用中-长效制剂，如格列苯脲、格列美脲、格列齐特、格列齐特控释片、格列吡嗪、格列吡嗪控释片。⑥联合用药：磺脲类药物可以联合双胍类，噻唑烷二酮，α-糖苷酶抑制药，胰岛素。但是，同一患者不应同时联合应用两种不同的磺脲类药物（如格列齐特+格列苯脲），也不主张多种胰岛素促分泌药联合应用（如磺脲类+格列酮美）。
非磺脲类促胰岛素分泌药：①瑞格列奈：由德国宝灵曼和丹麦诺和诺德公司研发生产，在中国注册的药名为诺和龙。②那格列奈：在中国注册药名为唐力。③米格列奈：内含瑞格列奈，是与那格列奈结构类似的化合物。
双胍类降糖药
双胍类降糖作用机制非常复杂，该类药物即不刺激胰岛素分泌，也不影响高血糖素分泌，对正常人还不会引起低血糖。二甲双胍还能抑制食欲，减少肠道对食物的摄取，降低体重，纠正胰岛素敏感组织（肝、骨骼肌、脂肪细胞）内钙代谢异常。双胍类也是胰岛素增敏剂。
降糖以外的作用机制：①抗动脉粥样硬化和抗血栓作用；②改善血脂异常；③抗氧化作用；④降低血压与心率的作用。
非磺脲类促胰岛素分泌药用药指南：①适用于餐后高血糖的2型糖尿病患者，瑞格列奈降低空腹血糖及HbA1c略强于那格列奈，而那格列奈在降低餐后血糖，减少餐后血糖波动上较瑞格列奈更佳。②不必餐前提前服药，进餐时服药即可，且每进1次餐必须服1次药，不进食不需服药。③与磺脲类比，新型非磺脲类胰岛素促分泌药减少发生低血糖。
用药指南：①二甲双胍常规用药250～500mg，3次/日开始，最大不超过2500mg/日。但对肥胖伴胰岛素抵抗的糖尿病患者，最大剂量可达3000mg/日。双胍类药物的降低血糖作用是剂量依赖性的，当剂量达到2g时，降低血糖作用达平台。餐后服药药效可降低25%。故无胃肠道反应，应餐前服药，如胃肠道反应可于餐后服药。②双胍类特别适用于肥胖超重，肾功能正常的2型糖尿病患者，为此类患者的首选用药。对老年人>75岁，二甲双胍的剂量<1500～1750mg/日，比较安全。③二甲双胍可用于糖尿病早期-IGT或IFG期的干预治疗，以阻止或延缓IGT/IFG者发展为糖尿病。④二甲双胍治疗代谢异常综合征：对于代谢异常综合征（高血压、高血脂/糖尿病或IGT、肥胖、高尿酸血症，血液高凝高黏状态，高胰岛素血症及胰岛素抵抗）和多囊卵巢综合征患者以大剂量二甲双胍0.5g，3次/日，或0.85g，2次/日，常可有效地减轻他们的体重，改善血糖、血脂及胰岛素抵抗，二甲双胍的最有效剂量2g/日，分次服用。⑤二甲双胍与各种口服降糖药物联合应用不但获得良好的效果，而且减少了每种药物剂量与不良反应，延缓药物的继发性失效。⑥二甲双胍临床应用已50年，安全性高，根据大量临床观察，目前临床应用指征有所放宽，除对于肾功能不全或伴高度风险的患者不用外，对于慢性轻度心衰糖尿病患者如果没有服用其他药物的经济条件，在注意患者整体情况下也可以谨慎使用。
糖苷酶抑制药
对血糖的影响：能抑制小肠内各种α-葡萄糖苷酶、麦芽糖酶、蔗糖酶活性，从而抑制了食物中的大分子的淀粉和蔗糖的消化，使其分解转变成小分子葡萄糖的数量减少，速度减慢，从而降低了餐后血糖。
对血脂、体重的影响|：具有稳定体重，降低餐后胰岛素水平，降低甘油三酯和非脂化脂肪酸水平的作用。
对胰岛素分泌的影响：糖苷酶抑制药并不直接刺激胰岛素分泌，但由于降低餐后血糖升高幅度及速度，进食后急剧升高的血糖刺激胰岛分泌胰岛素，降低了餐后胰岛素水平，有利于胰岛功能恢复与正常化。
主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。
不良反应：①胃肠道反应：腹胀、腹泻、排气增多、腹痛、便秘、食欲缺乏、恶心、胃灼热、呕吐、口渴是最常见的不良反应。偶有肠梗阻、口腔炎、味觉异常。故应从小剂量开始（25～50mg），长期服药人体可以耐受而不良反应消失。②低血糖：α-糖苷酶抑制药治疗期间如果发生低血糖，口服蔗糖不能很快纠正低血糖，应当直接口服葡萄糖液或葡萄糖片来纠正，而不要用蔗糖。③肝损害：少数人可引起急性淤胆性肝炎，暴发性肝炎（<0.1%），可逆性转氨酶升高，血清淀粉酶升高。④过敏性罕见皮疹：痛痒、颜面异常、颜面水肿。⑤精神神经症状：罕见头痛、眩晕、困倦、蹒跚、视物模糊、HDL降低、脱毛、朦胧眼、出汗等。
用药指南：①运用于餐后高血糖的轻型糖尿病患者，半衰期仅2～3小时，故需每天服药3次。②不吃糖类，只吃脂肪、蛋白质食物者不必服药。须在吃第一口饭时将药片一起嚼碎与饭共咽下，在进餐中需饮水或汤，以利于药物与食糜充分混合，更好的发挥作用，餐前或餐后服药疗效不佳。③严重肾功能障碍时，血肌肝>177μmol/L（>2.0mg/dl）的肾功能不全患者不推荐使用，老年人应从小剂量（25～50mg）开始。④急慢性胃肠道炎症，结肠溃疡，消化不良，吸收不良性肠病者不用。但多数人的胃肠道症状常可随剂量减少而缓解或消失。
禁忌证：①对此类药过敏者；②糖尿病酮症酸中毒，高血糖昏迷；③严重感染，手术前，腹部手术后，曾有肠梗阻史者；④肝硬化，严重肝功能障碍者；⑤伴消化吸收障碍的慢性肠道疾病者，患急慢性结肠炎、结肠溃疡、肠梗阻，有任何可能加重肠胀气的疾病时禁用；⑥Roem-held综合征，重度症，大肠狭窄者禁用；⑦肾功能障碍（血cr>177μmol/L）时；⑧儿童（<14岁），妊娠及哺乳期妇女。
噻唑烷二酮类抗糖尿病药物
噻唑烷二酮是一类新型抗糖尿病药物，也称为胰岛素增敏剂。第一个噻唑烷二酮类药曲格列酮在大规模临床应用后因严重肝毒性已被撤出市场，目前临床应用为两个新的噻唑烷二酮类药物即罗格列酮与吡格列酮。
禁忌证：①慢性心功能不全（NYHA分Ⅲ级、Ⅳ级），急性心力衰竭的患者，水肿患者；②严重贫血患者，贫血的患者采用噻唑烷二酮类药物与二甲双胍合用可加重贫血，故禁用；③妊娠、哺乳期妇女与儿童；④肝功能障碍，急慢性肝炎，肝硬化及各种活动性肝病患者；⑤对噻唑烷二酮类药物过敏者；⑥多发性结肠息肉，家庭性腺瘤病患者；⑦糖尿病酮症酸中毒。
参考文献
1 杨文英.磺脲类药物应用专家共识[N].中国医学论坛报，2004，24（4）：1009-1012.
2 徐光军，李中东，王洪图.餐前血糖调节药-瑞格列奈[J].中国药学杂志，2001，36（10）：711
3 杨文英，林丽香，齐今吾，等.阿卡波糖和二甲双胍对IGT人群糖尿病预防的效果-多中心3年前瞻性观察[J].中华内分泌代谢杂志，2001，17（3）：131.
4 刘丹，付祖植，二甲双胍临床应用中的问题[J].中华糖尿病杂志，2005，13（2）：149.
5 马学毅.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京：人民军医出版社，2007.