[摘要] 目的 分析和探讨临床分期为cT1a的肾肿瘤患者术后出现慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的危险因素。 方法 统计和分析2004年10月～2011年10月期间212例术前临床分期为cT1a的肾肿瘤患者，分为根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）组（n=115）和肾脏肿瘤部分切除术（partial nephrectomy，PN）组（n=97），观察两组术后肾功能的变化。用MDRD法来估计肾小球率过滤。其中CKD定义为肾小球率过滤<60 mL/（min·1.73 m2），持续3个月及以上。 结果 RN组共115例患者，PN组共97例患者。术后平均随访32.2（1.5～84）个月，共有80例（37.7%）患者出现了CKD，其中RN组69例（60%），PN组11例（11.3%）。RN组5年未出现CKD的无疾病生存率（disease-free survival，DFS）为22.1%，PN组DFS为52.4%，差异有统计学意义（P < 0.01）。糖尿病患者共22例，其中14例（63.6%）术后出现CKD，行RN术12例，行PN术2例。糖尿病组5年DFS为14.3%，高于无糖尿病组（37.8%），差异有统计学意义（P < 0.01）。Cox多因素分析提示年龄，糖尿病，手术方式，术前肾小球滤过率，高血压为肾肿瘤患者术后出现CKD的独立因素。 结论 对于临床分期为cT1a期的，尤其是高龄或伴有糖尿病的肾肿瘤患者，应尽可能行保留肾单位手术以降低术后出现CKD的风险。
[关键词] 肾肿瘤；慢性肾脏病；危险因素
[中图分类号] R737.11；R730.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）23-0038-04
随着影像学的发展，尤其是计算机辅助断层影像技术的推广应用，偶发性肾肿瘤的检出率大大提高，偶发性肾肿瘤多为早期肾肿瘤，手术是目前得到公认可能治愈肾肿瘤的方法。近年来对于单侧临床分期cT1a的肾肿瘤（直径≤4 cm）行保留肾单位的肾部分切除术逐渐受到人们重视。大量的临床数据证明，与根治性肾脏全切术相比，保留肾单位手术具有与之相似的控瘤效果，且手术安全性良好[1-3]。
慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）定义为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）。近年来，越来越多的研究表明肾脏术后出现CKD增加了患者出现慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭、心脑血管不良事件、甚至死亡等风险[4，5]。本研究回顾性分析本院于2004年10月～2011年10月212例临床分期为cT1a肾肿瘤患者的临床资料及术后肾功能情况（其中115例行根治性肾切除术，97例行肾部分切除术），探讨预测肾肿瘤术后患者出现CKD的危险因素，孤立肾、对侧肾脏有疾病、有肾脏手术史、远处转移的患者被剔除。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集本院于2004年10月～2011年10月212例临床分期为cT1a肾肿瘤患者资料，男131例，女81例，左侧112例，右侧100例，高血压45例，糖尿病22例，其中行根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）115例，其中开放60例，腹腔镜55例；行肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）97例，其中开放83例，腹腔镜14例。手术的路径主要根据术者及患者的意愿。RN组和PN组的基线临床病理特征，如年龄、性别、肿瘤大小、术前肾功能、CKD的高危因素（高血压、糖尿病）、BMI指数等比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。
1.2 慢性肾脏病评价
血清肌酐水平是所有患者术前及术后监测随访的主要指标。GFR通过MDRD公式来估算，具体：GFR[mL/（min·1.73 m2）]=186.3×血肌酐（mg/dL）-1.154×年龄-0.203，女性×0.742[6]。术后慢性肾病定义为GFR<60 mL/（min·1.73 m2），持续存在3个月或3个月以上。其中，术后随访首次出现GFR估计值<60 mL/（min·1.73 m2）定义为术后出现CKD的时间。
1.3统计学方法
使用SPSS 16.0统计学软件包，计量指标用均数±标准差（x±s）表示，组间比较计量数据采用t检验，计数数据采用χ2检验；并用Kaplan-Meier分析评估各亚组术后CKD无疾病生存率。用Cox比例回归风险模型进行多因素分析来预测术后出现CKD的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后随访1.5～84个月，平均随访32.2个月，随访过程中没有患者出现透析情况。RN组平均GFR下降（20.3±8.6）mL/（min·1.73 m2），PN组平均GFR下降（13.6±9.5）mL/（min·1.73 m2），差异有统计学意义（P < 0.01）。其中总共80例（37.7%）出现CKD，RN组69例（60%），PN组11例（11.3%）。RN出现CKD的平均时间为27.2个月，PN组出现CKD的平均时间为41.7个月，差异有统计学意义（P < 0.01）。用Kaplan-Meier对两组患者进行5年未出现CKD的无疾病生存率（disease-free survival，DFS）分析，RN组DFS为22.1%，PN组DFS为52.4%，Log-rank检测两者差异有统计学意义（P < 0.01）。见图1。
术前诊断糖尿病患者22例，14例（63.6%）随访过程中出现CKD，其中12例行RN，2例行PN。糖尿病组患者术后出现CKD的平均时间为14.7个月，非糖尿病组患者术后出现CKD的平均时间为47.45个月，两者差异有统计学意义（P < 0.01）。用Kaplan-Meier对两组患者进行5年未出现CKD的DFS分析，糖尿病组DFS为14.3%，非糖尿病组DFS为37.8%，Log-rank检测两者差异有统计学意义（P < 0.01）。见图2。
单因素分析提示年龄（P = 0.005 2），根治性肾全切术（P < 0.001），糖尿病（P = 0.004 5），高血压（P = 0.006 1）及术前肾功能（P = 0.003 5）是发生术后CKD的危险因素。Cox多因素分析提示年龄（P = 0.018 7），术前肾小球率过滤（P = 0.019 4），高血压（P = 0.043 2），根治性肾全切术（P = 0.001 1）及糖尿病（P = 0.038 1）是术后发生CKD的独立危险因素。见表2。
3 讨论
一般认为保留肾单位手术的适应证包括：①绝对适应证：由于解剖或功能的原因行肾癌根治术后导致长期血透的患者，如孤立肾肾癌、双侧肾癌、肾肿瘤患者伴有肾功能不全。②相对适应证：肾肿瘤患者同时患有影响肾功能的疾病，如糖尿病、高血压、肾小球肾炎、肾结石、先天性泌尿系统畸形等。③选择性适应证：一侧局限性肾癌，对侧肾功能正常且无潜在性威胁[7]。越来越多的研究表明，PN术后短期和长期的瘤控效果与RN术后相似，且由于小肾癌的发现率逐渐提高，越来越多的医师倾向将对侧肾功能正常的小肾癌也列为保留肾单位手术的绝对适应证[8，9]。
有研究者认为[10-12]，在肾移植上，对于术前双肾结构及功能正常的供体，行一侧肾脏切除后，并没有增加其术后出现CKD的概率，因此单侧根治性肾切除术后CKD的发生率可能并不是一个值得关注的焦点。但是Sorbellini M等[13]认为与肾移植供体的患者相比，行根治性肾切除术的患者的基本病理特征有所不同，如供体的选择会相对比较年轻（平均年龄40岁）、健康[14]。相反肾肿瘤的患者可能会年龄偏大，且多伴有基础疾病，如糖尿病、高血压、高血脂、肥胖等[13]。
因此除了控瘤效果，两种术式后短期和长期肾功能的恢复情况越来越成为研究的热点[15-18]。Lau WK等[19]回顾性分析了1966～1999年期间1 492例RN术和189例PN术后患者的长期生存情况，并用血清肌酐水平>2 mg/dL定义为CKD，通过配对后每组各164例，发现他们的长期瘤控效果相似，但是RN术后患者的10年CKD累计发生率为22.4%，明显高于PN的11.6%，两者有显著性差异（RR：3.7，95%CI 1.2～11.2，P = 0.01）。Mckieman J等[20]曾经报道了290例cT1a期肾肿瘤患者RN术后和PN术后患者肾功能的变化情况，患者术前基本病例特征相似，平均随访25个月后发现RN术后平均血清肌酐水平为1.5 mg/dL，高于PN术后的1.0 mg/dL（P < 0.01），且持续时间更长。我们对115例RN和97例PN随访后也发现，RN术后CKD的发生率为60%（69/115），要高于PN术后的11.3%（11/97），这些结果要高于之前的文献报道。我们考虑主要与CKD的定义有关，之前的报道多以血清肌酐水平>2 mg/dL定义为慢性肾功能不全，而我们用MDRD法估计GFR的水平，定义GFR<60 mL/（min·1.73 m2），持续存在3个月或3个月以上为CKD，理论上更加能体现患者术后肾功能的变化情况。美国纪念凯瑟琳癌症中心的一项数据显示，用MDRD法估算患者GFR，发现cT1a患者RN术后CKD的发生率为69.7%，PN术后为17.4%，平均中位时间分别为18个月和19个月[21]。Jeon HG等[22]用MDRD法估算患者RN或PN术后的GFR，发现RN术后CKD发生率为66.7%，PN术后为11.5%，我们的结果与之相似。
除了cT1a期肾肿瘤术式外，之前已有研究[19-22]表明年龄、术前肾功能情况、高血压、蛋白尿等也是预测术后发生CKD的危险因素，但是对于糖尿病是否为cT1a肾肿瘤术后CKD的危险因素却仍有不同的结论。本研究显示术前肾功能情况、年龄、高血压等是预测术后CKD发生的危险因素，与之前的研究相似。但是在本研究中，糖尿病是术后发生CKD的独立危险因素，有63.6%（14/22）的糖尿病患者术后出现了CKD，且85.7%（12/14）为RN术后，提示对于糖尿病患者行PN术，可能会让患者有更多的获益。
尽管本研究为小样本回顾性分析，但是用GFR来替代血清肌酐水平可更加真实地反映cT1a肾肿瘤患者术后CKD的发生率。目前仍需要一项大型前瞻性有长期随访结果的临床研究来证实。
4 结论
本研究认为，对于cT1a肾肿瘤患者，RN术后患者出现CKD的风险要显著高于PN术后患者。糖尿病是预测肾肿瘤术后CKD发生的独立危险因素，因此，对于此类患者，为降低术后出现CKD的风险，术者在术式上应优先考虑保留肾单位手术。
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（收稿日期：2013-05-09）