【摘要】 四妙散以药少力专、疗效稳定、药性平稳而著称，是治疗湿热下注的代表方剂。现代药理研究，四妙散具有抗炎抑菌、解热镇静镇痛作用。笔者在临床中化裁此方，治疗妇科疾病取得较好疗效。
【关键词】 四妙散； 妇科疾病
四妙散出自清·张秉成所著《成方便读》[1]，是在《丹溪心法》二妙散（黄柏、苍术）的基础上加牛膝，薏苡仁而成，原方主治湿热下注所致的两足麻痿肿痛。笔者在临床发现，因四川地属盆地，妇科疾病多为湿邪为患，古云：“湿者土之气，土者火之子”。薛生白亦云：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。”故湿能转化生热，热亦能转化生湿，湿热相合，难分难解，胶滞难化，更加不易速愈之病机[2]。现将四妙散加减用于治疗湿热之邪所致妇科疾病，异病同治，变通应用，每获良效，兹举验案如下。
1 妇人腹痛
王某，女，33岁，公务员，2012-5-20初诊。反复下腹胀痛1年余，加重2个月，以左侧为重。患者2年前曾患急性盆腔炎，经治疗基本痊愈，偶感下腹不适。近1年又出现下腹胀痛，以左侧为甚，劳累后加重，未治疗。2个月前和丈夫争吵后，感腹痛加重，连及腰骶，伴口干，心烦易怒，白带量多、色黄，偶外阴瘙痒，纳差，眠差，大便干燥，舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数。平素月经规律，量多，色黯有块。妇科检查子宫压痛明显，左侧附件增厚，压痛。B超未见异常。中医诊断为妇人腹痛，辨证为肝郁气滞，湿热瘀结证。治宜疏肝行气止痛，清热化瘀除湿。予中药四妙四逆红酱散加减：苍术12 g、黄柏20 g、薏苡仁30 g、川牛膝12 g、柴胡10 g、枳壳15 g、白芍30 g、草红藤20 g、败酱草20 g、丹参20 g、泽兰15 g、甘草6 g。水煎服，日1剂。并配合自拟灌肠汤：红藤、败酱草、蒲公英、丹参各30 g，金银花、连翘、延胡索、丹参各20 g，紫花地丁25 g。水煎浓缩至100 mL保留灌肠。l次/d，10 d为一疗程，经期停药。连服中药10剂并灌肠治疗一疗程后，感腹痛减轻，带下量减，仍腰骶不适，腹胀心烦。故上方加延胡索15 g、炒川楝子10 g，继服半个月后，自觉症状减轻，精神状态明显好转，坚持治疗，月余痊愈。
按：妇人腹痛属现代医学盆腔炎、附件炎、子宫内膜异位症等范畴。其病机为素有湿热内蕴，流注下焦，阻滞气血，瘀积冲任，或经前产后，余血未尽，感受湿热之邪，湿热与血搏结，瘀阻冲任，胞脉血行不畅，不通则痛。临床以湿热瘀结多见。其主要表现为下腹或腰骶部胀痛拒按，劳累或房事后加重，低热起伏，倦怠乏力，带下量多，色黄质稠，尿赤便秘咽干口渴，舌质红，苔黄厚，脉弦滑数。本病患者素体本虚，加之与丈夫争吵，肝气上逆，气机不畅，不通则痛，故腹痛加重；肝郁化火，热灼津液，故见口渴，大便干燥；热扰心神者出现心烦易怒、失眠；湿与热结，下注阴户，见白带增多，色黄。选四妙散清热除湿，化瘀止痛；配以四逆散疏肝解郁，行气止痛；红藤、败酱草、银花、连翘清热解毒，散瘀止痛；丹参、泽兰活血化瘀，消肿止痛[3]。诸药于方中相辅相成，使疾病得愈。配合中药灌肠汤灌肠，重在清热解毒，软坚散结止痛。现代药理研究证明：通过直肠给药可改善盆腔的血液循环，减轻盆腔充血；促进炎症吸收和组织再生，并且局部的温热刺激，有利于黏膜吸收，直达病所[4]。
2 带下病
张某，女，18岁，学生，2011-7-05初诊。带下量多、色黄有异味7 d。12岁初潮，月经规律。7 d前食火锅后出现带下量多，色黄，外阴瘙痒，口干心烦，小便灼热，大便干，舌质红苔薄黄腻，脉滑数。否认性生活史，B超未见异常，白带常规清洁度Ⅲ度，余（-）。中医诊断为：带下病。辨证为湿热下注，治以清热利湿止带为法。给予银蒲四妙散加减。苍术12 g、黄柏18 g、薏苡仁30 g、川牛膝10 g、金银花15 g、蒲公英20 g、川楝子12 g、苦参30 g、土茯苓10 g、车前子10 g、蛇床子10 g、甘草6 g。水煎服，日1剂，治疗3 d后症状明显改善，继续治疗1周，诸症消失，白带正常。
按：带下病是妇科常见病、多发病，属现代医学阴道炎、宫颈炎范畴。《傅青主女科》指出：“夫带下俱是湿症，黄带为湿与热合”。《女科证治约旨》曰：“思虑伤脾，脾土不旺，湿热停聚，故成带。”由此可见[5]，带下多因脾虚湿盛，郁久化热，或情志不遂，肝郁化火，湿热互结，流注下焦，损及任带，遂成带下；或外感湿热，湿热之邪直犯阴部，累及肝经、任带而成。症见带下量多、色黄、质黏稠、有臭味伴有阴痒、心烦、口苦咽干等，舌红苔黄腻，脉滑数。此患者因食辛辣，以致蕴而生热，热与湿结，秽浊下注，故见带下量多，色黄，阴痒。湿热内蕴，损伤津液，故见口干，小便灼热，大便干。舌红苔黄腻，脉滑数为湿热内蕴化热之象。故选用四妙散清热除湿，银花、蒲公英清热解毒，川楝子、苦参、土茯苓、蛇床子清热利湿止痒，共奏其效。
3 经期延长
刘某，女，25岁，工人，2012-10-08日初诊。月经量多，行经时间7 d以上半年余。患者平素经量较多，经色暗红，夹少许血块，经期无不适。近半年因工作繁忙，饮食不规律，摄食过于辛辣，出现月经量多，色鲜红夹块，行经时间7～9 d
净，平素带下量多色黄，口干易怒，眠差，大便干，小便调。舌质红苔黄腻，脉滑数。已婚未生育，曾行人流术1次。末次月经为2012-10-01，现正值经期第8天，量偏少，色红有块。中医诊断为经期延长。辨证为气滞血瘀，湿热蕴结证。治宜理气化瘀，清热除湿调经。方用四妙四逆失笑散加减。苍术15 g、黄柏20 g、薏苡仁30 g、怀牛膝10 g、柴胡12 g、赤芍30 g、炒枳壳15 g、炒蒲黄20 g、五灵脂10 g、炒地榆12 g、花蕊石20 g、川断15 g、甘草6 g。水煎服，日1剂，连服3剂。复诊月经已净，因患者平素月经量多，故非经期可服八珍丸气血双补，经期续服上方3个月，周期恢复正常。嘱规律作息，忌食辛辣，保持心情愉悦。
按：经期延长属现代医学月经不调范畴，是指行经时间超过7 d以上，甚或淋漓半月方净者。隋·巢元方在《诸病源候论·卷之三十七》指出：“妇人月水不断者，由损伤经血，冲脉任脉虚损故也……劳伤经脉，冲任之气虚损，故不能制期经血，故令月水不断也。”认为本病总属于虚，系下元虚衰，失其固摄之权，有开无阖所致。但临床仍以虚、热、瘀为主要病因病机。患者过食辛辣致湿热之邪滞于冲任，扰动血海，血海不宁以致经血过期不净，色红量多。工作繁忙，情致抑郁致肝气不舒，故见易怒眠差。热灼津伤见大便干。舌质红苔黄腻，脉滑数为湿热蕴结的征象。采用四妙四逆散疏肝理气，清热除湿，失笑散活血化瘀，止血调经，并加炒地榆、花蕊石、川断增强其化瘀止血的功效。
4 癥瘕
李某，女，41岁，教师，2013-04-25日初诊。发现右附件包块1个月。患者月经周期正常，月经量少，经色鲜红有块、平素腰酸胀，偶感右侧腹股沟胀痛。1个月前单位体检时B超示右卵巢有3.3 cm×2.6 cm×3.8 cm囊性占位。面色晦暗有斑，五心烦热，失眠多梦，口苦咽干，尿少色黄，舌质红，苔腻，脉细滑数。中医诊断为癥瘕。证属肾虚血瘀，湿热内结证。治宜补肾化瘀，除湿消癥。方用四妙金铃寿胎丸加减。苍术15 g、黄柏20 g、怀牛膝15 g、苡仁20 g、川断10 g、桑寄生30 g、菟丝子20 g、延胡索15 g、炒川楝10 g、夏枯草30 g、土鳖虫10 g、三棱10 g、莪术10 g。经前加制香附12 g、枳壳10 g、柴胡10 g等行气之药。服药3个月，B超检查示左卵巢囊肿1.8 cm×2.6 cm×2.0 cm，右侧腹股沟胀痛消失。继续上方巩固治疗，定期复查。
按：癥瘕是指妇女下腹部有肿块，伴有或胀、或痛、或满、甚或出血。其中坚硬不移，痛有定处者，称为“癥”；推之可移，痛无定处者，称为“瘕”[6]。相当于西医的子宫肌瘤、卵巢囊肿等症。癥瘕的形成，主要是各种病因导致气血失调，常见的病机有气滞血瘀、痰湿凝结。患者已近不惑之年，平素月经量少，伴腰酸胀，面色晦暗有斑，提示肾虚精血化源不足。瘀血阻滞，不通则痛，故见右侧少腹疼痛，血行不畅，气聚血凝，积于胞宫或胞络，日渐增大形成肿块。口苦咽干，尿少舌黄，舌质红，苔腻，脉细滑数，为湿热内结之征象。本病辨证为肾虚血瘀，湿热内结，属虚实夹杂证。故治疗方面应标本兼顾。选用四妙金铃散除湿消瘕，化瘀止痛，寿胎丸补肾活血。患者自诉平时生活工作压力较大，易烦躁生气，故于经前加疏肝理气之香附、枳壳、柴胡，使气行则血行，加强其行血化瘀之功效。
5 体会
《素问·至真要大论》云：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”四妙散由苍术、黄柏、牛膝、生薏仁4味药组成。方中黄柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，以清下焦之湿热；苍术为臣，取其辛散苦燥，意在燥湿健脾；牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，兼可引药下行，同时为佐使药；薏苡仁渗湿泄浊为佐药，取其甘淡渗湿，导湿热于小便出，合苍术以强化健脾化湿，脾健则湿无来源。全方共奏清热、利湿、活血之功，善治湿热下注之诸多病症[1]。
现代药理学研究表明，四妙散具有抗炎抑菌、解热镇静镇痛作用。其中，黄柏对多种细菌及真菌、病毒都有抑制作用；还可以对抗多种因素所致的炎症反应，减少炎症损伤[7-10]。苍术能抗菌、抗病毒，对金黄色葡萄球菌、结核杆菌、大肠杆菌、绿脓杆菌有明显的抑制作用；在SARS疫情爆发期间，苍术在预防和治疗SARS方面起到了举足轻重的作用，并被列为应对公共卫生突发事件的备用的药物。牛膝调节机体免疫，其所含具有免疫活性的多糖组分，在小鼠体内试验表明，能明显增强机体的免疫功能，抑制肉瘤的生长。薏苡仁提高机体免疫功能，其中薏苡仁多糖可显著提高用环磷酰胺所致免疫低下小鼠模型的腹腔巨噬细胞的吞噬分率和吞噬指数，促进淋巴细胞转化。镇痛方面，薏苡素是其镇痛的活性成分[11-14]。
综上所述，四妙散不仅是清热除湿的古方，而且是具有免疫调节，解热杀菌镇痛的一方良剂，故临床用于妇科疾病的治疗屡屡获效显著。
参考文献
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（收稿日期：2013-12-23） （本文编辑：蔡元元）