体会：（1）明确手术指征，不能随意扩大适应症的范围，按照正确顺序进行手术，按照Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅱ加Ⅲ类的顺序，同类型手术中按照先易后难的顺序；（2）急诊手术尤其是出现穿孔、化脓的病灶的患者在联合手术中，手术时间、难度以及其他并发症发生率将会增加，应谨慎选择[9]；（3）实施联合手术应当避免恶性病变存在，尽量选择良性疾病进行联合手术，在术前术中可通过肿瘤标志物检查、病理冰冻检查等方法排除恶性疾病；（4）对于腹壁脂肪明显增厚的患者，有时使用常规的穿刺针等较难进入腹腔，因此可以通过布巾钳或手将腹部皮肤提起，并通过布巾钳以“八”字形提起皮肤和筋膜，充分的使腹壁与腹内脏器分离，缩短穿刺需要的厚度，正确找准气腹针充气位置，必要时可以切开皮肤分离脂肪减少腹壁厚度后再进针[10]；（5）肥胖患者的血管和韧带周围常堆积过多的脂肪，因此导致操作空间狭小，因此在离断组织时应充分电凝，防止电凝组织时有血管回缩，导致出血而影响手术视野并加重止血的难度；（6）肥胖患者脂肪较多，并且脂肪组织较脆，因此，操作时尤其是止血时，应尽量轻柔，不要过于牵拉组织，导致否组织和血管断离而增加出血；（7）因为腹腔手术常常体位转换，而体位转换时，肝肾隐窝、膈下、直肠子宫陷凹、髂窝等容易发生积液或积血，因此手术完毕时应当吸干净后冲洗，必要时可放置引流管，防止术后积液和感染；（8）因为肥胖患者的腹腔内脂肪组织较多，空间小，在手术操作中需要不断地上推肠管，而切除的目标会随着肠管移动，加大了寻找的难度并增加了手术时间，因此在必要时可以增加穿刺孔辅助推移肠管[11]，术中切下的小标本要及时取出，大标本应做好标记；（9）肥胖患者在术后尽早进行活动，或给予腿部按摩，促进血液循环，防止静脉血栓形成[12]，对于高危患者可以采用药物等方法进行预防性的抗凝治疗，而在研究中我们给予了低分子肝素获得了较好的预防效果；（10）术前的充分准备评估以及各科室间的协调合作也是提高手术效果、降低并发症发生的关键步骤，因此在术前需要系统的询问病史并进行围手术期的全面检查，为手术做好充分准备[13，14]。有研究显示，B超检查能够及时有效发现如胆石症、肝囊肿、卵巢囊肿等遗漏的病灶或隐性病灶[15]。
综上所述，严格的掌握联合手术的手术指征，能够安全有效的使用腹腔镜下联合手术对具有两种或以上腹部疾病的肥胖患者进行治疗，手术的创伤小、出血量少、住院时间短，并且手术的不良情况少，临床效果较好，具有较高的应用价值。
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（收稿日期：2014-11-26）