[关键词]甲状腺疾病；筛查；妊娠期妇女；参考标准
[中图分类号]R714.1 [文献标识码]A [文章编号]1672-5018（2016）12-173-02
随着医疗技术的不断发展，人们对于妊娠期发生甲状腺疾病的认知度也逐渐提高。在妊娠期发生甲状腺疾病不仅会严重影响孕妇自身健康，同时还会造成新生儿智力低下、发育不良、神经发育障碍甚至出现新生儿甲亢等疾病。有关研究显示，甲状腺功能异常已经成为当前妊娠期女性较为常见的并发症之一，同时也是导致产妇出现早产、流产乃至死胎等事件的高危因素。所以做好妊娠期婦女甲状腺功能指标的检测对提高妊娠期妇女及新生儿的安全性有非常重要的意义。但现在我国尚未全部对妊娠期妇女进行常规的甲状腺功能的筛查，孕检指南也没有将它作为必查项目，因此妊娠期妇女的甲状腺功能筛查工作还需加强宣传和普及。现笔者就妊娠期妇女甲状腺疾病的诊疗现状作一综述，供广大同行参考。
一、妊娠期甲状腺生理变化
妊娠后母体甲状腺会发生以下一系列的生理性改变。1、在雌激素的刺激下，肝脏甲状腺素结合球蛋白（TBG）产生增加，清除减少，TBG一般较基础值增加2-3倍。TBG增加必然带来TT4浓度增加，所以TF4这一指标在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平。2、妊娠初期胎盘分泌绒毛膜促性腺激素（hCG）迅速增加，由于hCG的α亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺作用。增多的甲状腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%-30%，20%孕妇可以降至0.1mIU/L以下。3、妊娠T1期血清FT14水平较非妊娠时升高10-15%。4、因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右。然而妊娠也是母体特殊的应急状态，这种状态下甲状腺疾病的发生率将显著提高。
二、妊娠与甲状腺疾病
2.1妊娠与甲亢妊娠期甲亢的患病率为0.1%-0.2%。妊娠甲亢的原因有很多种，如原发性甲状腺疾病、甲状腺自身免疫性疾病、妊娠甲状腺毒症等，其中绝大多数为Graves病导致。未经有效控制的妊娠期甲亢妇女，发生流产、早产、死胎、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥及妊娠高血压的风险增加。在妊娠晚期，甲状腺激素分泌增多，可引起血管紧张素Ⅱ及去甲肾上腺素的增多，进而导致血管痉挛、宫缩增强，使得妊高症的风险增大，在分娩过程中则易引发甲亢危象。对胎儿的影响包括宫内生长迟缓、早产、足月小样儿、新生儿甲亢等。妊娠期甲亢主要发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。由于抗甲状腺药物可以通过胎盘屏障，为了避免对胎儿的不良影响，所以妊娠期甲亢以对症治疗为主，对于症状不易缓解的应当使用药物的最小剂量实现其控制目标，而且不同时期药物的选择也应不同。
2.2妊娠与甲减妊娠合并甲减可分为临床甲减和亚临床甲减。美国报道的临床甲减的患病率为0.3%-0.5%，亚临床甲减的患病率为3%-5%，而国内流行病学研究报道的患病率分别是1.0%和11.79%。国外多数研究表明，妊娠期J临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响。Abalovich等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%；Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%；Alien等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占80%，另外高碘也是造成甲状腺功能减退的主要因素之一。国际内分泌学会认为，临床甲减与胎儿的智力发育受损有关，而亚临床甲减是否与之相关仍未确定，但这两种情况都需接受治疗。已有研究证实，母体临床甲减和亚临床甲减经过适当的治疗，会大幅减少后代神经精神障碍的患病率。因此妊娠期甲减应及早治疗。
2.3妊娠期甲状腺自身免疫异常Stagnaro-Green研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的病人流产风险是正常妊娠妇女的2倍。Glinoer研究组报道TPO-Ab阳性者流产风险增加4倍。大多数研究表明，甲状腺自身抗体和流产率增加之间存在明显的相关性。还有一些研究报告，甲状腺自身抗体阳性妇女接受辅助生殖，其流产的风险也显著增加。英国伦敦女王玛丽大学分析了甲状腺自身抗体与早产关系的5项研究，结果提示甲状腺自身抗体阳性组的早产发生率升高2倍，L-T4治疗可以使早产发生危险减少69%。但由于对甲状腺自身抗体治疗效果的研究还较少，所以国内2012版《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》的观点是不推荐也不反对给予干预治疗。
三、妊娠期甲状腺疾病的诊断
甲状腺疾病的诊断根据其诊断标准理论上来说不难，但选择适合诊断妊娠期甲状腺疾病的参考标准却成了难题。妊娠期妇女由于其甲状腺功能的生理变化，采用正常成人的参考标准明显不合适。韩锐等的研究表明应用正常成人参考区间，妊娠早期将有13.2%TSH、6.6%Fr3、3.9%FT4被误诊；妊娠中期误诊率分别为3.6%、10.6%、27.0%；妊娠晚期误诊率分别为4.2%、50.0%、22.0%。2015年的《全国临床检验操作规程》第四版中，甲状腺各项指标的参考标准也没有建立妊娠期妇女的，只提到给出的成人参考区间妊娠期妇女不适用。2011年美国ATA指南首次提出妊娠三期特异的TSH参考值，即T1期0.1-2.5 mIU/L；T2期0.2-3.0mIU/L；T3期0.3-3.0 mIU/L，但由于测定系统和地区碘营养状态的不同，我国部分地区建立的TSH参考区间均与ATA标准有显著差异，且各地区之间的参考区间也有较大差异，因此，此参考标准并不适合我国的妊娠妇女人群。我国2012年的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中虽然没有给出具体的参考标准，但已明确建议各个地区和医院建立自己的妊娠妇女TSH参考值。所以，有条件的地区根据自己的系统建立适合本地区的参考标准已经成了刻不容缓的任务，特别是地域特点显著，人口流动性较小的地区。因为只有建立了合适的参考标准才能为临床的诊断提供准确的依据，才能减少误诊和漏诊，为广大妊娠妇女及产儿的健康提供帮助。