【摘要】目的观察输卵管保守手术后口服小剂量米非司酮对持续性宫外孕的预防作用。方法2008年8月至2012年9月惠东县妇幼保健院确诊为输卵管妊娠患者行保留患侧输卵管手术者100例。在患者知情同意的情况下，同意术后服用米非司酮12.5MG者50例为实验组，拒绝服药者50例为对照组，两组患者在年龄、停经时间、附件包块大小及有无腹腔内出血等方面无明显统计学差异（P>0.05）。术后第一天、第三天、一周、二周、三周直至检测血β-HCG转阴，实验组患者术后第一天开始每日口服米非司酮12.5mg，至血β-HCG转阴。以术后第一天血β-HCG为基础值，通过两组患者血β-HCG下降百分率来判断小剂量米非司酮对预防持续性异位妊娠的作用。结果实验组患者血β-HCG下降百分比明显大于对照组，与对照组比较有显著性差异（P<0.05）。结论输卵管保守手术后口服小剂量米非司酮对持续性宫外孕预防作用，值得临床推广应用。
【关键词】米非司酮；输卵管妊娠保守性手术；持续性异位妊娠
持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）是目前临床上异位妊娠保守治疗最常见的并发症之一。1977年KELLY首次对持续性异位妊娠进行报道，持续性异位妊娠是指输卵管妊娠患者进行保守性手术治疗后，血β-HCG滴度不下降或反而上升，表现为术后腹痛、阴道持续性流血、或B超提示有盆腔包块及腹腔内出血，是异位妊娠保守手术后最常见的并发症[1]。PEP患者滋养细胞持续存活的表现特征为血β-HCG水平下降缓慢或上升。目前临床上异位妊娠的发病率逐年上升且渐趋向年轻化，运用放射免疫法动态监测血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、B超等影像辅助检查等技术日益成熟，使得异位妊娠的早期诊断及保留功能性治疗也随之增多，腹腔镜下异位妊娠保守性手术后药物治疗已逐渐成为预防持续性异位妊娠的主要方法，且临床药物使用也不仅仅局限于甲氨蝶呤等传统用药，以下为我院使用米非司酮对输卵管妊娠保守手术后预防持续性宫外孕的相关性研究。
1资料与方法
1.1临床资料2008年8月至2012年9月惠东县妇幼保健院确诊为输卵管妊娠患者行保留患侧输卵管手术者100例。患者年龄17岁-36岁，平均年龄28.5岁，停经天数36天-65天，平均42天；阴道超声检查附件区包块大小1-5cm，腹腔内出血0-650ml，术前血β-HCG：140-15000mIU/mL，平均约3456.8mIU/mL。入院后予以宣教，在患者知情同意的情况下，同意术后服用米非司酮12.5mg者50例为实验组，拒绝服药者50例为对照组，两组患者在年龄、停经时间、附件包块大小及有无腹腔内出血等方面无明显差异（P>0.05）。
1.2实验方法所有患者入院后确诊为异位妊娠后，急诊手术或择期手术，所有手术者均为同一人，以尽量排除手术技巧对本实验的影响，手术方法均用输卵管开窗取胚术，术后第一天、第三天、一周、二周、三周直至检测血β-HCG转阴，实验组患者术后第一天开始每日口服米非司酮12.5mg，至血β-HCG转阴。以术后第一天血β-HCG为基础值，通过两组患者血β-HCG下降百分率来判断小剂量米非司酮对预防持续性异位妊娠的作用。
1.3发生持续性异位妊娠的判断标准目前为止持续性异位妊娠无明确的诊断标准，通过术后监测血β-HCG，如其升高或下降不明显、或较长时间难以降到正常水平，或B超提示盆腔包块及腹腔内出血，则诊断为持续性异位妊娠。
1.4统计学分析将两者患者治疗的血β-HCG下降百分率及全部数据进行统计学分析，运用SPSS17.0软件进行卡方检验，检验水准设定为0.05，当P<0.05说明有统计学意义。
2结果
2.1两者患者接受治疗后效果比较实验组患者50例，无一例发生腹痛、持续性阴道流血，无明显副作用；对照组患者6例在术后一周内或出现再次腹痛，或血β-HCG持续不下降或下降不明显，其中一例再次手术治疗，5例经过保守治疗4周后症状消失。实验组血β-HCG下降百分比明显高于对照组（P<0.05），说明异位妊娠术后口服小剂量米非司酮对预防持续性异位妊娠有显著效果。实验数据见表1。
2.2两组患者血Β-HCG转阴时间的比较实验组患者50血β-HCG例转阴时间18±5.8天，对照组患者6例在术后一周内或出现再次腹痛，或血β-HCG持续不下降或下降不明显，其中一例再次手术治疗，5例经过保守治疗4周后症状消失。其余44例患者血β-HCG例转阴时间24±4.8天.实验组患者血β-HCG转阴时间明显少于对照组。
3讨论
3.1异位妊娠是妇科最常见的急腹症，发病率约1%，是孕产妇死亡的主要原因之一。其中以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%左右。其主要治疗有保守治疗及手术治疗，手术分为保守手术及根治性手术[2]。近年来随着其发生年龄日趋年轻化，要求保留生育功能行保留输卵管手术的患者逐渐增多，持续性异位妊娠发生率也逐渐增多。
3.2PEP的发生有一定的高危因素：如停经时间较短、孕龄小<42天、术前血β-HCG及孕酮水平过高者、异位妊娠病灶的体积≤2cm、有盆腔粘连者。发生持续性异位妊娠主要原因与术中未完全清除滋养细胞有关[3]，一般情况下，输卵管妊娠滋养细胞多浸润输卵管浅肌层，少数可浸润深肌层及浆膜层，保守手术可清除大部分滋养细胞，但仍可残留小部分滋养细胞，多数情况下残留的滋养细胞可自行吸收坏死，但仍有小部分滋养细胞仍继续存活，持续反复浸润破坏输卵管，引起持续性异位妊娠[4]。同时，PEP的发生可降低输卵管的生理功能，影响之后的正常妊娠，并且术后再次发生异位妊娠几率明显增大。对患者造成极大负面影响。目前国内外许多学者对此均有相关研究及多篇报道，预防持续性异位妊娠的措施主要有手术方式的选择、术后随防血β-HCG及预防性应用甲氨蝶呤（MTX）[5]。
3.3MTX作为一种化疗药物，存在一定的药物副作用，如恶心呕吐、食欲不振、口腔溃疡等胃肠道反应，严重者可导致肝肾功能损害、脱发、骨髓抑制甚至危及患者生命，一旦发生患者难以接受。
3.4米非司酮为受体水平抗孕激素药，具有终止早孕、抗受精卵着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力。米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。目前临床上应用于早孕终止妊娠，及对子宫肌瘤、子宫内膜异位症的临床药物治疗。在输卵管异位妊娠术后保守治疗中，米非司酮作为一种孕激素拮抗剂，可与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，从而使绒毛组织发生坏死，同时促使黄体生成素降低，使黄体溶解，继而导致依赖于孕酮的滋养细胞坏死。本实验在异位妊娠保守手术后口服米非司酮12.5mg，其用量少，副作用少，且术后对持续性异位妊娠的预防作用明显。明显降低了持续性异位妊娠的发生率，同时，明显缩短了血β-HCG的下阴转时间。本实验以术后第一天血β-HCG为基础值、对比两组血β-HCG下降百分比，尽量排除手术本身即手术技巧与术前血β-HCG水平对实验影响因素，实验组与对照组经术后第三天、第一周、第二周、第三第四周血β-HCG下降百分比结果对比有统计学差异（P<0.05），结果证明口服小剂量米非司酮可预防异位妊娠术后持续性异位妊娠的发生。
参考文献
[1]朱兰，王含必.持续性异位妊娠.现代妇产科进展，2008（6）：410-412.
[2]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008.
[3]肖群.异位妊娠保守性手术后持续性异位妊娠3例临床分析（现代妇产科进展，2006（15）：717-718.
[4]朱兰，王含必.持续性异位妊娠.现代妇产科进展，2008（6）：410-412.
[5]Varma R，Gupta J.Tubal ectopic pregnancy.[J].Clin Evid，2012（10）：1406.