【摘要】 目的 探讨宫腔镜及宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的临床效果。方法 8例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象， 依患者孕囊生长方向分为内生型（A组， 5例）和外生型（B组， 3例）。两组患者均行常规药物治疗， A组患者采取宫腔镜下清宫术治疗， B组患者采取宫腹腔镜联合妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术治疗。比较两组患者临床治疗效果。结果 8例患者均顺利完成手术， 且一次性切净病灶， 术中无不适， 术后行常规抗感染， 将所切除病灶组织送至病理学检查可见绒毛组织变性坏死。两组患者治疗后血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平均明显低于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗前及治疗后两组患者β-HCG水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）；B组血β-HCG恢复正常时间（14.4±3.6）d明显短于A组（27.5±9.1）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 剖宫产瘢痕妊娠患者应采取积极手术治疗辅以药物治疗， 术前充分了解患者病情， 确诊患者剖宫产瘢痕妊娠类型并采取适当手术方法可避免切除子宫， 保留患者生育功能， 取得良好治疗效果。
【关键词】 瘢痕妊娠；剖宫产；宫腔镜；腹腔镜
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.030
近年来， 随着剖宫产率不断上升， 剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy， CSP）的发生率也越来越高。针对剖宫产瘢痕妊娠患者， 选择良好的治疗方式对保留患者生育功能， 减少手术给患者所带来的生理伤害， 促进患者快速恢复具有非常重要的意义和作用[1-3]。本文选取本院2016年3月～
2017年2月收治的8例剖宮产瘢痕妊娠患者为研究对象， 依患者孕囊生长方向选择适当术式进行治疗， 并取得良好治疗效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2016年3月～2017年2月收治的8例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象， 所有患者均行彩色多普勒阴道超声检查确诊。年龄22～38岁， 平均年龄（30.2±
3.6）岁；本次妊娠距离上次剖宫产时间11个月～7年， 平均（4.6±1.2）年；存在剖宫产史1次5例， 2次3例；停经时间50～78 d， 平均停经时间（60.5±2.1）d；行血β-HCG检查其水平升高至5000～30000 mIU/ml；孕囊型3例， 孕囊直径3～8 cm， 平均直径（4.2±2.3）cm；孕囊距离膀胱4～8 mm， 平均（5.3±2.4）mm；不规则孕囊型5例， 孕囊直径4～9 cm， 平均直径（5.4±3.2）cm。依患者孕囊生长方向将其分为内生型（A组， 5例）和外生型（B组， 3例）。
1. 2 方法 两组患者均行常规药物治疗， 先给予患者肌内注射甲氨蝶呤， 隔1 d实施1次， 2次/d， 50 mg/次；肌内注射四氢叶酸， 隔1 d实施1次， 6 mg/次， 总剂量6～18 mg。若患者血β-HCG未明显下降， 重复使用甲氨蝶呤， 用量及用法同上， 总剂量≤200 mg， 同时给予患者米非司酮， 每12小时
口服1次， 50 mg/次， 连服3 d。待患者血β-HCG降至2000 U/L
内或明显下降时即可行手术治疗。
A组患者行宫腔镜下清宫术治疗， 操作如下：先利用电切镜观察患者宫腔形态， 了解患者剖宫产瘢痕妊娠病灶位置、大小等；行扩宫操作， 并利用刮匙实施清宫操作， 针对清宫后仍存在活动性出血且有残留患者， 利用电切环或滚球电凝实施创面止血， 待出血停止后再利用电切镜观察患者宫腔， 观察是否已彻底清除出所有妊娠物[4]。
B组患者行宫腹腔镜联合妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术治疗， 操作如下：先利用宫腔镜观察患者宫腔形态， 了解妊娠物侵入情况、位置、大小等；于腹腔镜监视下行宫腔镜检查， 了解患者宫腔内形态， 利用纱布将阴道进行填塞， 并行腹腔镜操作。将膀胱子宫返折腹膜切开并下推， 于包块突起位置将宫壁切开， 迅速清除宫腔内妊娠物， 待可见正常肌壁时即迅速缝合切口。待患者出血停止后给予患者50 mg甲氨蝶呤， 并连续缝合返折腹膜；将宫腔内妊娠物取出并冲洗腹盆腔。之后再利用宫腔镜进行检查， 若发现存在妊娠物残留， 以电凝或电切环进行清除[5]。
1. 3 观察指标 观察两组患者手术情况， 并比较两组患者临床疗效， 包括患者治疗前后血β-HCG水平及血β-HCG恢复正常时间。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者手术情况 8例患者均顺利完成手术治疗， 手术时间10～53 min， 平均时间（34.4±7.2）min；出血量80～
220 ml， 平均出血量（122.5±10.3）ml。所有患者均一次性切净病灶， 术中无不适感， 术后行常规抗感染治疗， 所切除病灶送至行病理学检查均现绒毛组织变性坏死， 与术前诊断保持一致。
2. 2 两组患者临床疗效比较 两组患者术后未见明显阴道流血， 且无贫血、感染等症状。两组患者治疗后血β-HCG水平均明显低于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）。治疗前及治疗后两组患者血β-HCG水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。B组术后血β-HCG恢复正常时间明显短于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠是孕卵植于宫腔外且处前次剖宫产瘢痕处的一种妊娠现象。当前临床治疗剖宫产瘢痕妊娠的方法主要有药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、病灶切除术等， 但临床尚未统一剖宫产瘢痕妊娠治疗方法， 对剖宫产瘢痕妊娠最佳治疗方法仍在探索当中[2]。
本文选取8例剖宫产瘢痕妊娠患者为研究对象， 依患者自身状况及超声检查结果实施临床分型， 并依患者分型在常规药物治疗基础上选取适当的手术方式进行治疗， 针对内生型患者行宫腔镜下清宫术治疗， 外生型患者行宫腹腔镜联合妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术治疗。研究结果显示，
8例患者均顺利完成手术， 且一次性切净病灶， 术中无不适， 术后将所切除病灶组织送至病理学检查可见绒毛组织变性坏死；两组患者治疗后血β-HCG水平均明显低于治疗前， 差异具有统计学意义（P<0.05）；治疗前及治疗后两组患者血β-HCG水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；B组β-HCG恢复正常时间明显短于A组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。由此可以看出， 宫腔镜及宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠均可取得良好疗效， 且宫腹腔镜联合治疗可加快患者血β-HCG水平下降。究其原因， 利用宫腹腔镜可将患者宫腹腔内情况清晰显示于屏幕， 有利于了解宫腔内妊娠物情况， 明确是否彻底清宫， 有效减少再次手术的发生[6-9]。另可了解切口情况， 视切口情况进行刮宫， 避免因刮宫盲目而致瘢痕裂开， 治疗效果显著， 且安全性较高[3， 10]。
综上所述， 宫腔镜及宫腹腔镜联合治疗剖宫产瘢痕妊娠均可取得良好疗效， 针对剖宫产瘢痕妊娠患者， 术前了解其病情并确诊剖宫产瘢痕妊娠类型有利术式的合理选择。
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[收稿日期：2017-10-13]