【摘 要】目的：对比观察药物保守治疗与保守手术两种方法治疗异位妊娠的临床疗效。方法：将我院妇科2010年7月至2012年1月收治的117例异位妊娠患者，随机分为药物保守治疗组与保守手术组进行临床治疗。比较两组住院时间、术后β-HCG降至正常的时间、输卵管通畅率、再次宫内妊娠率及再次异位妊娠率。结果：全部61例保守手术患者均顺利完成腹腔镜手术，无中转开腹者；药物保守治疗组56例中，52例治愈，4例治疗失败后转手术治疗。保守治疗组住院时间和血β-HCG值均显著低于药物保守治疗组（P<0.05），而输卵管通畅率显著高于药物治疗组（P<0.05）。但再次宫内妊娠率及再次异位妊娠率则无显著差异（（P>0.05））结论：保守手术治疗异位妊娠效果好，是一种可信赖地方法，值得推广。
【关键词】药物；保守手术；异位妊娠
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0017-02
The Comparison of therapeutic effect between medicin treatment and conservative surgery which are for ectopic pregnancy
LU Jing1， WU Cheng-yongi2， ZHANG Lan3， WANG Lin4， LU Ping5
（Department of Gynecology， Xinjing Uighur Autonomous Region Pepole Hospital， Xinjing 830001，China）
【ABSTRACT】Objective： To compare the therapeutic effect of drug treatment and conservative surgery for ectopic pregnancy. Methods： There were 117 patients of ectopic pregnancy who were treated in Gynecology Department of People’s Hospital in Xin Jiang Uygur Autonomous Region from Juny 2010 to January 2012. Patients were separated into drug treatment group and conservative surgery group randomly. The length of hospital stay and blood’s β-HCG of conservative surgery， the fallopian tube patency rate and conception rate were observed and compared. Results： All the operations for the 61 cases were performed under laparoscope， There was no conversion. 52 cases in drug treatment group were cured，4 cases were treatment failure turn to operate. （1） The Hospital stay and blood’s β-HCG of conservative surgery group were significantly lower than that in medicine treatment group（P<0.05）. （2） Tubal patency in conservative surgery group was significant higher than that in medicine treatment group（P<0.05）. （3） There was no significant difference in repregnancy and ectopic pregnancy rate between two groups （P>0.05）.Conclusion： Conservative surgery for ectopic pregnancy has better therapeutic effect than drug treatment. It is a reliable treatment and worthy of promotion.
【Key words】drug ； conservative surgery； ectopic pregnancy.
在妇产科临床工作中，异位妊娠是最常见的急腹症之一。随着高敏感度的放射免疫检测血清β-HCG、经阴道彩色多普勒等检验、检查技术的普遍推广应用，使异位妊娠在早期就能得到诊断，为保守治疗提供了条件，尤其对于有生育要求的年轻女性。保守治疗在临床上主要有药物保守治疗与手术保守治疗，本研究对这两种方法治疗异位妊娠的临床疗效进行对比分析，现报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
将我院妇科2010年7月至2012年1月收治的117例有生育要求的异位妊娠患者作为研究对象。将β-HCG<2000IUm/L、腹腔内无明显活动性出血、附件区混合性包块直径<4cm的患者作为药物保守治疗组（56例），排除合并有MTX禁忌症者，如：系统性红斑狼疮的患者；将β-HCG>2000IUm/L、腹腔内有活动性出血（暂无休克表现）、附件区混合性包块直径>4cm的患者作为手术保守治疗组（61例），入选的患者均为首次进行该类手术，排除既往进行类似手术史者。在开始治疗前均向患者及家属详细告知病情并签署病情告知书。药物保守治疗组患者年龄20-29岁，平均年龄为（20.75±0.92）岁；其中输卵管壶腹部妊娠59例、伞部2例；手术保守治疗组患者年龄21-33岁，平均年龄为（24.08±2.85）岁；其中输卵管壶腹部妊娠47例、峡部9例。两组患者在治疗前的年龄、妊娠部位其差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2药物保守治疗方法
给该组患者双侧臀部深部注射甲氨蝶呤注射液（单次），其计量根据体表面积给药：50mg/平方米。并同时服用米非司酮25mg/次，2次/天。治疗后严密观察患者是否有恶心、呕吐、下腹痛及阴道流血等不良反应。若病情无改善，甚至发生输卵管破裂或急性腹痛，则转为手术治疗。
1.3 手术保守治疗方法
该组患者均采用腹腔镜手术治疗。患者取膀胱截石位，在全麻成功后，常规消毒铺手术巾，术中持续导尿，放置举宫器。于脐轮上缘弧形切开皮肤约10mm长，气腹针穿刺并充入C02气体，形成气腹后置镜。再分别于左右两侧髂前上棘与脐连线中外1/3处切开5mm长，放入操作器械。拨开腹膜肠管（如有盆腔粘连则先松解粘连），上举子宫使其充分暴露，并明确妊娠部位及破裂程度。输卵管切开取胚：延患侧输卵管长轴切开输卵管官腔，挤出或吸出其内容物，出血处电凝止血。生理盐水盆腔冲洗、取出操作器械、排气、缝合切口。术毕。
1.4 观察指标
观察两组患者在治疗后的第3、7、14天β-HCG的情况，统计住院时间。治疗后6个月行子宫输卵管造影检查评价输卵管功能。定期复查β-HCG直到降至正常为止，并同时复查血常规、肝肾功能。随访再次妊娠及妊娠结局情况。
1.5 统计学处理方法
采用SPSS17.0统计系统软件进行方差分析，计量资料数据采用（ ±s）表示。
2 结果
全部手术患者均顺利完成腹腔镜下手术，并保留患侧输卵管，术后次日拔除尿管，术后3-5天切口拆线，术后复查血HCG值下降明显，未使用其他药物治疗。药物保守治疗组56例中，52例治愈，4例治疗失败后转手术治疗。
2.1 两组疗效比较
药物保守治疗组在住院时间上明显长于手术保守治疗组（P<0.05），同时术后β-HCG降至正常的时间也明显长于手术保守治疗组（P<0.05）。见表1。
2.2 治疗后输卵管功能恢复情况
两组治疗后在输卵管通畅率的比较中可以看出手术保守治疗组明显高于药物保守治疗组（P<0.05）。笔者对2010年至2012年间有生育要求的入选患者进行了随访，共39例。药物治疗组再次宫内妊娠为14例，手术保守治疗组为18例；而再次异位妊娠的药物治疗组患者有4例；手术治疗组有3例。故两组宫外孕的发生率经统计学检验无差异，宫内妊娠的发生率亦无明显差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
随着医疗技术的发展及人们生活水平的提高，对于异位妊娠的治疗，目前趋于采用损伤小、恢复快、能保留患侧部位功能的各种保守性方法，其中经典的治疗方法包括手术保守治疗和药物保守治疗[1]。怎样能够使患者术后生育功能恢复至正常水平、减轻患者的负担与痛苦是治疗异位妊娠的关键。
在药物保守治疗中，甲氨蝶呤（MTX）作为一种有效的叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸还原酶，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收[2]。MTX全身化疗时单次给药效果确切，是目前临床药物保守治疗中首选的方案。但该药可能引起恶心、呕吐、腹痛等胃肠道不良反应，可能与药物引起滋养细胞坏死、胚胎组织排出至腹腔造成腹膜刺激有关[3]。因此我科在临床工作中除使用MTX外，还加用米非司酮辅助治疗，以减少不良反应[4]，巩固疗效。Stovall等[5]研究了120例未破裂宫外孕患者MTX全身化疗的效果，治愈率达到94%。他发现包块吸收平均需35.5天，其中有3.3%需要进行第二个疗程，所有患者均无严重副反应。本研究中56例患者采用了药物保守治疗，均未出现严重副反应。其中52例均治愈，但有4例患者治疗失败改手术治疗。考虑可能为附件区包块较大、治疗前β-HCG值较高，绒毛过度侵蚀输卵管所致。
手术保守治疗也是一类比较理想的治疗异位妊娠的方法，尤其是腹腔镜手术。它具有创伤小、出血少、手术时间短、手术视野清晰等优点，而被临床广泛应用。国内外的学者经过研究认为，腹腔镜手术指征较宽[6-7]，且术后输卵管包块即可消失。术后患者月经恢复可立即受孕[8]。腹腔镜下还可以较彻底的分离粘连，清理盆腹腔积血块，并能对盆腹腔进行彻底的探查，以便指导后续的治疗及评价预后。本研究中手术保守治疗的患者为61例，术中发现合并有子宫肌瘤的为5例，卵巢囊肿11例，子宫内膜异位症2例。均在术中一并处理，效果比较满意。
本研究还发现两种治疗方法在治疗后的随访中表明：治疗后宫内妊娠的发生率是接近的，而宫外孕的发生率也是接近的。这与Suzuki T 等的研究是一致的[9]。该学者还认为在排除了干扰因素后，MTX化疗对于保留输卵管的功能并不是必要的。Gervaise[10]等发现影响生育功能的因素依赖于患者的病变情况，而不是MTX化疗。因此，与MTX化疗比较，保守性手术治疗不会增加再次宫外孕的发生或减少宫内妊娠的发生。同时我们还考虑保守性手术治疗组与药物保守治疗组在宫内受孕及再次异位妊娠率中无明显差异，也可能与术后受孕时间有关。国外有学者认为，输卵管妊娠术后生殖状况的好坏主要取决于患者是否合并各种不良史、患者对侧输卵管的情况等[11-13]。王海英等[5]认为输卵管妊娠手术后月经恢复即可计划妊娠，若2月内不能宫内自然受孕则妊娠几率明显降低。因为术中、术后进行预防粘连治疗，新的粘连尚未形成[14]，但盆腔炎症较严重、合并较多危险因素者生殖状态不佳[15]，术后半年可能再次出现盆腔粘连而影响再孕[16]。
总之，通过统计学分析本研究认为手术保守治疗的住院时间、术后β-HCG值恢复至正常水平的时间均低于药物保守治疗组，而输卵管通畅率却高于药物保守治疗组。一种值得信赖的好方法，值得大力推广。
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作者简介：
鲁静（1982.10），女，硕士研究生，住院医师，主要研究方向：妇产科学。