【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的适应证及影响手术效果的因素。方法 对158例输卵管妊娠腹腔镜保守性手术患者的临床资料进行回顾性分析。结果 158例输卵管妊娠均经病理证实。术前血β-HCG≤5000 mIU/ml 132例,β-HCG > 5000 mIU/m l26例,两组手术时间、术中出血量比较差异有统计学意义 (P<0.05)。超声测量妊娠包块直径≤ 4 cm 127例,包块直径 > 4 cm 31例,两组在手术时间及术中出血量方面差异有统计学意义(P<0.05)。腹腔积血量对手术无影响。行线形输卵管妊娠部位切开取胚术149例,输卵管妊娠组织物清除术5例,伞端妊娠组织物挤出术4例。术后1个月,行输卵管造影30例,通液42例,宫腔镜插管通液76例,通畅141例。83例妊娠,再次患侧异位妊娠14例,妊娠率及异位妊娠率分别是58.64%、9.49%。结论 腹腔镜输卵管妊娠保守性手术选择血β-HCG≤5000 mIU/ml、妊娠包块直径≤ 4 cm,无大量活动性内出血的病例,是一种快捷、安全、有效、微创,恢复快的手术方法。
【关键词】 输卵管妊娠;腹腔镜;保守性手术
异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一,也是孕产妇重要的死亡原因之一,其中输卵管妊娠占异位妊娠95%左右。近年来,异位妊娠的发病率有上升趋势,随着诊疗技术的提高以及腹腔镜的运用,输卵管妊娠在流产或破裂前即可得到早期诊断与及时的治疗。对于有生育要求的妇女,采用保守性手术可以保留输卵管,保留生育功能。近年来腹腔镜技术在我国普及开展,使腹腔镜保守性手术逐渐替代传统的开腹手术。线形输卵管妊娠部位切开取胚术手术方法简单,结果可靠,目前已成为输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的主要方法。为探讨腹腔镜保守性手术的适应证,现将广东省茂名市妇幼保健院近2年半来输卵管妊娠采用腹腔镜保守性手术的临床资料进行回顾性分析,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2007年6月1日至2009年12月31日共收治376例异位妊娠患者,其中158例输卵管妊娠患者采取了腹腔镜保守性手术。患者年龄18～36岁,平均(26.32±8.24)岁。全部术前行超声及血清人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)检查,有12例术前B超提示附件区可见孕囊、胚芽及胎心搏动。所有患者生命体征平稳,估计腹腔内出血量均< 800 ml。36例有异位妊娠史,11例已行一侧输卵管切除术。158例患者中,血清β-HCG ≤ 5000 mIU/ml 132例,β-HCG >5000 mIU/ml 26例。超声测量异位妊娠包块直径≤ 4 cm 127例,包块直径 > 4 cm 31例。
1.2 手术方法
1.2.1 全部手术在硬外麻醉+静脉全身麻醉下进行,整个手术中全程心电监护,密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、尿量。
1.2.2 设备与器械 采用康生电子腹腔镜及其配套设备、器械进行手术操作,气腹压力设置为12 mm Hg,切割和凝固电流输出功率设置为30～40 W。
1.2.3 手术操作 麻醉成功后,建立气腹,通过脐孔或脐缘切口穿入10 mm的trocar,进入腹腔镜,两侧髂前上棘与脐孔连线相当于麦氏点处各穿入5 mm的trocar,吸净腹腔积血,使视野清晰,并记录腹腔积血量。找到妊娠部位,除伞端妊娠采用妊娠组织向伞端挤压、取出妊娠组织,输卵管妊娠破裂妊娠组织物清除术外,其余均采用输卵管切开取胚胎术,线形电切妊娠包块最膨胀、最紫蓝色且无血管区,最薄弱处,深达输卵管腔,充分暴露妊娠组织,分离钳钳出妊娠组织,电凝止血,并烧毁残留妊娠组织,反复冲洗输卵管切口至无出血,对侧输卵管伞端闭锁者行造口术,盆腔粘连者行粘连术。
1.3 统计学方法 所有数据采用均数±标准差(x±s)表示,用SAS 6.15统计软件包进行分析,P<0.05为差异有统计学意义。两均数比较采用t检验。
2 结果
2.1 手术情况变 术中探查输卵管壶腹部妊娠135例,峡部妊娠16例,间质部妊娠3例,伞端妊娠4例,破裂5例。行线形输卵管妊娠部位切开取胚术149例,其中3例行缝合术。伞端妊娠组织挤出术4例,输卵管妊娠组织物清除术5例。手术时间35～85 min,术中出血量5～300 ml。
2.2 影响手术因素分析
2.2.1 血清β-HCG水平 根据血清β-HCG水平,以5000 mIU/ml为界,将病例分为两组,对手术时间、术中出血量进行分析。结果,β-HCG≤ 5000 mIU/ml组手术时间短于β-HCG > 5000 mIU/ml组,术中出血量少于β-HCG > 5000 mIU/ml组(P<0.05)。1例持续性异位妊娠发生于β-HCG > 5000 mIU/ml组,为45000 mIU/ml见表1。
表1
血清β-HCG水平对手术时间、术中出血量的影响(x±s)
β-HCG(mIU/ml)例数手术时间(min)术中出血量(ml)
≤500013246.35±12.2132.63±13.24
>50002674.24±11.32260.48±36.38
P值<0.05<0.05
2.2.2 超声测量妊娠包块大小 根据术前超声测量的异位妊娠包块直径,以4 cm为界,分析包块大小对手术时间及术中出血量的影响。结果,包块直径 > 4 cm组手术时间及术中出血量均较包块直径≤ 4 cm组增加(P<0.05),见表2。
2.2.3 腹腔积血量 根据术中探查腹腔积血量,以200 ml为界,分析腹腔积血量对手术时间及术中出血量的影响。结果,腹腔积血量(均低于800 ml),手术时间与术中出血量无相应增加(P>0.05)。见表3。
表2
异位妊娠包块对手术时间、术中出血量的影响
包块直径(cm)例数手术时间(min)术中出血量(ml)
≤412748.37±12.5168.37±42.62
>43163.83±13.23238.36±136.43
P值<0.05<0.05
表3
腹腔积血量对手术时间、术中出血量的影响
腹腔积血量(ml)例数手术时间(min)术中出血量(ml)
≤20014756.34±14.63132.46±128.74
>2001158.57±13.42146.37±132.48
P值>0.05>0.05
2.3 术后情况 所有病例术后均经病理证实为输卵管妊娠。患者术后6 h拔尿管,可离床活动, 常规口服米非司酮3 d,术后平均住院时间3.20 d。术后第2天查血清β-HCG,患者出院后随访,每5～7 d查血清β-HCG 1次,监测β-HCG至正常。发现1例间质部妊娠发生持续性异位妊娠,经应用MTX后,β-HCG逐渐降至正常。血清β-HCG降至正常时间10～28 d。术后1个月,月经复潮,月经干净3～7 d行输卵管造影30例,通液42例,宫腔镜插管通液76例,通畅141例,通畅率89.25%。158例患者中,妊娠83例,患侧再次输卵管妊娠14例,妊娠率及异位妊娠率分别是58.64%、9.49%。
3 讨论
3.1 腹腔镜输卵管妊娠保守性手术的优越性 随着内镜操作技术的进步,腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术正逐步替代传统的开腹手术。腹腔镜手术以其快捷,创伤小、住院时间短,恢复快、腹部无切口、术后粘连少等优势,已经成为要求保留输卵管患者的最佳选择。腹腔镜诊断是目前诊断输卵管妊娠的金标准,诊断准确率达99%以上。腹腔镜保守性手术与开腹手术术式相似,但输卵管功能恢复优于开腹手术,可能与腔镜手术视野广、清晰,可将病灶放大2～3倍,又在完全封闭的盆腔进行,避免了空气暴露,减少了输卵管粘连的发生有关。
对于有保留输卵管要求的患者,腹腔镜手术并非唯一选择。曾有研究发现使用中药治疗异位妊娠,对于阴道出血者有效,妊娠率亦高,但治疗时间长,本研究有1例β-hCG高达45000 mIU/ml病例,若只用中药治疗,不仅所需时间长,且有破裂危险。亦有联合应用MTX和米非司酮成功治疗异位妊娠的报道 [5]。甲氨喋啶(MTX)是一种抗代谢药,能抑制细胞型滋养细胞的增殖;从而使异位妊娠胚胎停止发育,米非司酮是受体水平孕激素拮抗剂,能使蜕膜、绒毛组织变性,促使LH下降,黄体溶解,胚囊坏死[4] 但治疗时间长,对于β-HCG > 5000 mIU/ml者,包块直径> 4 cm不仅所需时间长,且有破裂危险。近来亦有研究发现通过腹腔镜下向妊娠囊内注入氨甲喋呤或经宫腔镜插注入氨甲喋呤,成功治疗异位妊娠。有研究[1]表明MTX治疗组与腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术组比较,妊娠率及异位妊娠率无显著性差别。但腹腔镜手术的优点在于,诊断的同时进行了有价值的治疗。
3.2 腹腔镜保守性手术术式选择 腹腔镜手术采用与开腹手术相似的手术方式,如:线形输卵管妊娠部位切开取胚术、妊娠组织物清除术、缝合术、伞端妊娠组织挤出术、伞端整形术。有文献[3] 报道线形输卵管妊娠部位切开取胚术后行缝合术除手术时间长于未缝合术,输卵管通畅率、周围粘连率、输卵管瘘及再妊娠率方面均无显著性差异,提示临床上除非创伤太大,电凝难止血,否则无再缝合价值。目前临床上基本采用线形输卵管妊娠部位切开取胚术,无行缝合术。本研究149例行线形输卵管妊娠部位切开取胚术中,也仅有3例是实施了缝合术,线形输卵管妊娠部位切开取胚术是可行、简单、有效的手术方式。
3.3 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术的适应证及安全性 腹腔镜手术可广泛应用于输卵管妊娠病例及可疑病例。根据作者研究,血清β-HCG≤ 5000 mIU/ml,包块≤ 4 cm的输卵管早期妊娠型、未破裂、未流产者;先兆破裂、流产型;早期破裂、盆腔内出血少、无大量活动性内出血者,是腹腔镜输卵管妊娠保守性手术较为安全的手术指征,手术时间短、术中出血少。有文献报道[2]表明,对于有经验的腹腔镜医生,对于异位妊娠、失血性休克病例,腔镜手术仍然是安全的选择。本文有1例输卵管间质部妊娠,β-HCG达45000 mIU/ml,包块直径5 cm,术后10 d发现持续性异位妊娠,经MTX+米非司酮联合应用后,β-HCG逐渐降至正常。因此术后监测血HCG是必要的,且是发现持续性异位妊娠的关键。
3.4 输卵管妊娠腹腔镜保守性手术效果 输卵管保守性手术的目的是保留输卵管功能,最终获得妊娠。国内有文献报道,腹腔镜手术后,输卵管通畅率为90%,宫内妊娠率为61%,再次异位妊娠率为15.5%[6,7]。本研究于术后1个月,月经复潮,月经干净3～7 d行输卵管造影30例,通液42例,宫腔镜插管通液76例,通畅141例,通畅率89.25%。158例患者中,妊娠83例,患侧再次输卵管妊娠14例,妊娠率及异位妊娠率分别是58.64%、9.49%。输卵管通畅率及妊娠率均较文献报道稍低,可能与有些病例随访时间短有一定关系。
参 考 文 献
[1] 孙心红,徐青.腹腔镜下输卵管开窗术40例临床观察.华北煤炭医学院学报,2009,(2).
[2] 应光红,徐建华,蒋维洪,陈士民.腹腔镜治疗输卵管妊娠后再次妊娠结局探讨.浙江临床医学,2008,(06).
[3] 赵菊,黎秀娥.输卵管妊娠腹腔镜保守手术与宫腔镜插管药物治疗对比研究.现代妇产科进展,2008,(03).
[4] 张蕊丽.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术治疗50例分析.中国实用医药,2007,(29).
[5] 田建平.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术39例临床分析.山西医药杂志(下半月版),2007,(02).
[6] 曹爱娥,胡小英.腹腔镜手术对输卵管妊娠患者术后生育结局的影响.中国优生与遗传杂志,2007,(07).
[7] 唐玉梅.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术治疗68例体会.国际医药卫生导,2007,(11) .