【摘要】目的 探讨经阴道彩色多普勒超声对输卵管间质部妊娠诊断的临床价值。方法 回顾性分析我院经手术或病理证实的22例输卵管间质部妊娠的术前超声表现。结果 声像图表现为典型孕囊型(12例)、不典型孕囊型(5例)和包块型(5例)3种类型,其中4例伴盆腹腔积液者,术中见间质部破口及活动性出血。术前超声正确诊断为输卵管间质部妊娠19例,正确率86%。结论 经阴道彩色多普勒超声对输卵管间质部妊娠具有较高的诊断价值。
【关键词】 经阴道彩色多普勒 输卵管间质部妊娠 异位妊娠
【中图分类号】 R445.1【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(c)-0171-02
Diagnose interstitial tubal pregnancy by Transvaginal color Doppler ultrasound
Zhang Hongwei
Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong 637000,China
【Abstract】 Objective Discuss the clinical value of transvaginal color doppler ultrasound to diagnose interstitial tubal pregnancy. Methods Analyze retrospectively the preoperative ultrasonography of 22 cases of interstitial tubal pregnancy,which were confirmed by surgery or pathology.Results Sonography shows:typical pregnancy cystic:12 cases,typical pregnancy cystic:5 cases,and Mass type: 5 cases.Among them,in 4 cases of patients with abdominal effusion,surgery appears interstitial break and active bleeding. Preoperative ultrasonography correctly diagnosed interstitial tubal pregnancy:19 cases,accuracy:86%.Conclusion Transvaginal color Doppler ultrasound has a high diagnostic value for interstitial tubal pregnancy.
【Key words】 Transvaginal color doppler;Interstitial tubal pregnancy;Ectopic pregnancy
异位妊娠发生率在1∶50～1∶300之间[1],是最常见的妇科急腹症之一,其中输卵管间质部妊娠(以下简称间质部妊娠)最少见,约占2%～4%左右[2],其患病早期症状不明显,具有隐蔽性,然而一旦破裂,病情极其凶险,是一种极易引起胚胎绒毛对病灶局部肌层及血管侵蚀后最终突破着床部位而发生致命的腹腔内大出血的一种严重的病理性妊娠。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例病人均为本院2005年12月至2010年4月住院患者,经手术及病理证实。年龄23～44岁,平均33.5岁,平均停经天数57(40～74)d,血或尿HCG阳性。除4例早孕常规检查外,均有不同程度的阴道不规则流血,伴或不伴腹痛症状。1例无明显停经史,因腹痛10h,加重5h就诊。另外3例患者为人流后10d,出现腹痛或阴道流血就诊。其中初次妊娠者1例,2～8次妊娠者21例,有异位妊娠史4例,有流产刮宫史17例。
1.2 仪器
使用GE LOGIQ200PRO型超声诊断仪及GE PRO730型彩色多普勒超声诊断仪,经阴道探头频率6～9MHz。
1.3 方法
患者排空膀胱后,取膀胱截石位,暴露外阴将阴道探头涂以少量藕合剂,外套双层避孕套,将探头缓慢放入患者阴道内,使其紧靠穹隆部,做盆腔多切面扫查。观察子宫大小,子宫内膜厚度,盆腔有无积液,卵巢、输卵管情况以及有无妊娠囊,有无包块。重点观察妊娠囊或者混合性回声团的位置、内膜的完整性、病灶区回声特点,及其与宫腔的关系及包块周围肌层的厚度,并应用彩色多普勒观察包块周边及内部有无血流信号,将所有数据及阳性声像图存档于超声工作站中,最后将经手术或病理证实的病例与术前超声诊断结果进行对比分析。
2 结果
2.1 超声诊断结果
经手术及病理证实的22例间质部妊娠中,术前超声诊断19例,诊断正确率86%,其中右侧10例,左侧9例,合并子宫肌瘤2例,卵巢黄体囊肿3例,畸胎瘤1例,4例伴盆腹腔积液较多者,术中见破口及活动性出血。另外2例诊断为宫外孕未准确定位,1例间质部妊娠破裂患者,表现为子宫周围散乱低回声块,超声未能检出。
2.2 术前超声声像图表现为以下3种类型
(1)典型孕囊型12例:声像图显示子宫不对称增大,一侧宫角膨隆,内部可见孕囊结构,与宫腔不相通,围绕孕囊的肌层薄而不完整,孕囊内可见卵黄囊、胚芽、原始心管搏动或存活胚胎,最大孕囊77mm×67mm,头臀径62mm(图1)。CDFI检测到胎心搏动血流信号,孕囊外周血流信号不明显或血流丰富。此型术前超声诊断与手术病理结果相符,但其中2例伴盆腹腔积液患者,术中见10～30mm破口及活动性出血,超声未能检出。(2)不典型孕囊型5例:可见病灶形态较规整,壁较厚,内部为液性暗区,未显示胎芽及卵黄囊回声,外周可测及血流信号(图2)。此型术前超声4例提示为间质部妊娠,与术后病理相符,1例诊断为宫外孕伴盆腔少量积液,未准确定位,术中发现大小约10mm破口。(3) 包块型5例:其中3例声像图显示子宫紧贴一侧子宫角的高回声(图3)或混合性包块(图4),以类圆形为主,包块直径为17～43mm。CDFI在包块内部、周边可见血流信号,2例呈“彩球”状改变,检测到动-静脉瘘高速低阻血流频谱(图5)。1例附件区包块,诊断为宫外孕,未准确定位,另外1例间质部妊娠破裂患者,破口大小约60mm,超声表现为子宫周围疏松杂乱低回声块伴盆腹腔大量积液,子宫底部,左侧宫角及左侧宫旁血流丰富。
3 讨论
输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分,管腔周围肌壁厚,该部位为子宫动脉与卵巢动脉汇集处,血运丰富,因此当该处发生妊娠时可维持较长时间妊娠才发生破裂,本组最大间质部存活胎儿约13周孕大小。同时,由于间质部所在的子宫角部接受子宫及卵巢来源的双重血供,一旦破裂,往往来势凶猛,内出血难以控制,迅速发展为失血性休克,危及生命,本组5例术中发现病灶处破口及活动性出血,最短妊娠时间约8周,3种类型声像图均有出现,术前超声没能检出,但均提示有不同程度腹盆腔积液,可视为破裂的间接征象。
减少间质部妊娠并发症,降低病死率,关键在于早期诊断。因此妊娠早期进行1次常规的超声检查是必要的。经阴道超声探头频率高,图像分辨力好,且探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹窿,使盆腔脏器处于近场,盆腔脏器声像图更清晰,同时不受患者较厚腹壁及肠管气体干扰等多种因素的影响,可以早期发现较小的病灶。在早期诊断异位妊娠方面是经腹超声所不能代替的,可作为早期诊断异位妊娠的首选方法[3]。
经阴道彩超诊断间质部妊娠的要点:一是要注意横切子宫,发现病变侧宫角明显增大突出,与另一侧不对称;二是病灶位置偏离宫腔较远与宫内膜不相关,周边绕有肌层回声; 三是冠状切面显示完整子宫内膜回声,病灶未显示,而显示病灶时则内膜又显示不清;四是间质部包块周围显示滋养层血流。
间质部妊娠的声像图,因胚胎孕龄的长短,存活程度的不同以及有无并发症等表现各异。胚囊型者一般病程较短,临床症状较轻,包块型多伴稽留流产。若胚胎着床于间质部接近峡部位置或向峡部生长,妊娠包块有部分或完全位于子宫轮廓之外,超声检查有时难于与输卵管其它部位妊娠区分,本组出现2例,未能准确定位。另外,应与宫角妊娠、肌壁间妊娠及滋养细胞肿瘤等鉴别,宫角妊娠孕囊偏于一侧宫角,与宫腔相通;肌壁间妊娠,包块位于子宫左右侧壁肌层时,与宫底内膜至两侧宫角处的高度很不一致;滋养细胞肿瘤包块边界不清,表现为子宫肌层回声疏松、杂乱,间质部妊娠主要病变较靠近于宫角外,CDFI均显示为高舒张期、低阻力的动-静脉瘘频谱,二者有重叠性,故据此鉴别无明显意义,须结合病史、血β-HCG测定[4]。
综上所述,经阴道彩色超声检查可以提供丰富的图像信息,能够较好显示间质部妊娠病灶的整体结构及内部细微结构,明确病灶位置及分型,使间质部妊娠的早期诊断率有了很大的提高,为临床早期治疗提供了诊断依据,妊娠早期进行检查,能避免患者由此引起的严重危及患者生命的并发症的发生。
参考文献
[1]曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2006:428.
[2]HUAN GMC,SUTH,LEEMY.Laparo scop icmanagement of interst it ial p regnancy[J].In ternat ional Journal of Gynecology &Obstetr ics,2005,88:51～52.
[3]罗奕伦,熊奕,王慧芳,等.经阴道彩超对输卵管间质部妊娠诊断的临床价值[J].中国超声诊断杂志,2005,6(2):115～117.
[4]杨红琳,田艾军,谌立军,等.阴道彩色多谱勒超声诊断输卵管间质部妊娠稽留流产的价值[J].中国医师杂志,2005,7(2):257.
【收稿日期】2011-02-28