摘要:目的 观察低浓度罗哌卡因复合芬太尼对镇痛分娩的效果及对产程、母婴的影响以及经产妇有无必要采用镇痛分娩。方法 选择240例足月单胎、产前检查无阴道分娩禁忌、无椎管内硬膜穿刺禁忌的经产妇。ASAⅠ-Ⅱ级,随机分为硬膜外阻滞作为镇痛组,自然分娩组作为对照组,每组120例。镇痛组于经产妇宫口开2-3cm时,取L2.3常规硬膜外穿刺,穿刺成功后,向头侧置入硬膜外导管3.5cm——4cm,注入试探剂量1.0%利多卡因5ml于硬膜外腔5min----10min后无全脊麻、确定导管在硬膜外腔,阻滞平面在T10以下,连接好一次性使用持续注入器镇痛泵 (术中麻醉型)根据镇痛程度硬膜外腔每小时给予0.1%罗哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml,必要时自控追加3-5ml/15min。观察经产妇的生命体征,镇痛效果(VAS评分)、下肢运动神经阻滞MBS(modified bromage score),产程时间、产后出量、分娩方式、新生儿Apgar评分。结果 镇痛组产妇镇痛有效率100%,下肢运动神经阻滞轻,第二产程时间及产后出血量与对照组相比无显著差异(P>0.05),第一产程时间剖宫产率明显低于对照组的剖宫产率(P<0.05);两组新生儿Apgar评分均无统计学差异(P>0.05)。结论 采用罗哌卡因复合和芬太尼的镇痛技术具有明显的镇痛作用,是目前分娩的理想方法。经产妇同样有必要采用镇痛分娩来结束分娩。
关键词:经产妇; 罗哌卡因;分娩镇痛
自然分娩给产妇带来剧烈的疼痛,很多产妇因为惧怕疼痛而采取剖宫产。经产妇由于产程进展相对于初产妇较快更少有人关注其疼痛。随着经济文化和生活水平的提高,人们的整体观念也在发生改变,医学科学的发展导致了医学模式的转变,人们已经关注到社会、心理因素对分娩过程的影响,同时,又注意到了产程疼痛的解剖、生理基础及药物镇痛对产妇生理的有利作用[1]。分娩镇痛技术越来越显示出它的优越性。我们采用低浓度罗哌卡因复合芬太尼对经产妇实行分娩镇痛,取得了满意的效果,现将结果报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料
将单胎头位足月分娩的经产妇320例,已临产而无阴道分娩禁忌症、无严重妊娠并发症和合并症,随机分为镇痛组和自然分娩对照组,每组160例,进行分析比较,两组年龄、体重、孕期均无显著差异。(见表1)
表1 两组一般资料( ±S,n=140)
组别 年龄(岁)孕期(d) 体重(kg) 身高 (cm)胎重(g)
镇痛组 32.12±2.03 276.38±6.12 63.87±6.18 157±6.5 3253±312
对照组 31.78 ±1.87 278.88±6.64 63.03±6.75 158±6.2 3215±346
P值>0.05
1.2方法
经产妇宫口开至2-3cm时开始镇痛,镇痛前先开放静脉,给予复方氯化钠溶液500ml,取L2.3常规硬膜外穿刺,穿刺成功后, 向头侧置入硬膜外导管3.5cm——4cm,用1.0%利多卡因5ml试探剂量注入硬膜外腔5min----10min后无全脊麻、阻滞平面在T10以下,根据镇痛程度硬膜外腔每小时给予0.1%罗哌卡因6-8ml +芬太尼2ug/ml,必要时自控追加3-5ml/15min。
1.3监测项目
①产妇的心电、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。
②采用视觉模拟疼痛评分法(VAS),0为无痛,10分为最痛,分别在镇痛前、首剂后5min、10min、15min、20min、30min、1h,以VAS评分法评定经产妇镇痛程度。
③采用改良Bromage分级[2],评估下肢运动能力:0分,为双侧腿能抬高;1分,能弯曲髋膝关节;2分,仅弯曲膝关节;3分,仅能弯曲踝关节和运动足部;4分,足部完全不能动。
④分娩镇痛对产程的影响及产后2h出血量的影响。
⑤镇痛分娩对分娩方式的影响。
⑥新生儿生后1min、5min Apgar评分。
1.4统计分析
计量资料以均数±标准差( ±S)表示,用t检验,计数资料采用x2检验进行统计学处理,P﹤0.05为显著差异,p﹤0.01为有极显著性差异。
表2 分娩镇痛对产妇生命体征的影响( ±s,n=l60)
观察项目 镇痛前 镇痛后
5min 10min 15min 20min 30min 1h
MAP 94.18±7.56 91.24±8.54* 86.18±7.25* 88.48±7.56* 86.91±8.24* 90.46±9.38** 91.56±9.03**
HR(次/分)91.25±8.16 85.12±4.98* 87.48±8.14* 89.16±9.24* 86.94±9.08* 91.42±9.56* 92.08±9.34*
SpO2 98.52±1.24 98.45±1.18△ 98.56±1.o2△ 98.47±1.34△ 98.44±1.26△ 98.48±1.21△ 98.56±1.02△
VAS 9.14±0.84 2.91±1.84* 2.74±1.54* 2.56±1.28* 2.58±1.36* 2.61±1.36* 2.84±1.41*
Bromage 0 0.2±0.01△ 0.15±0.01△ 0.2±0.01△ 0.25±0.01△ 0.27±0.02△ 0.28±0.01△
与镇痛前比 *p<0.01 **p<0.05 △p>0.05
表3分娩镇痛对产程的影响及产后2h出血量的影响( ±s,n=l60)
组别 第一产程 第二产程 产后2h出血量
镇痛组 426.48±189.42 29.18±20.79 255.34±31.26
对照组 352.50±188.48 33.45±23.16 234.25±28.75
第一产程P值<0.05第二产程、产后2h出血量p>0.05
表4分娩镇痛对分娩方式的影响(例,%)
组别自然分娩 产钳分娩 儿吸助产 剖宫产
镇痛组(n=160) 129(80.6)2(1.4)10(6.3) 19(11.9)
对照组(n=160) 87(54.3) 4 ( 2.5)21(13.1) 48(30.0)
注:p值>0.01
表5分娩镇痛对新生儿(1min ,5min)Apgar评分( ±s,n=l60)
评分新生儿Apgar
组别 例数 1min 5min
观察组 (n=80) 8.64±0.85 9.78±0.45
对照组 (n=80) 8.73±0.69 9.82±0.25
P>0.05
2、结果
2.1 两组产妇的年龄、孕期、体重、身高、胎重均无显著性差异。(见表1)
2.2 MAP、HR均有明显下降(p<0.05),Sp02没有明显改变(P>0.05)。(见表2)
2.3 镇痛效果,镇痛组VAS明显低于对照组,差异有显著意义(P<0.05)。(见表2)
2.4 运动神经阻滞,镇痛组与对照组用药前后无明显统计学差异(P>0.05)。(见表2)
2.5 镇痛组对第一产程时间低于对照组差异有显著意义(P<0.05)。第二产程及出血量的影响与对照组差异均无显著意义(P>0.05)。(见表3)
2.6 对分娩方式的影响,镇痛组与对照组的差异无显著意义(P>0.05)。(见表4)
2.7 对新生儿Apgar评分, 镇痛组与对照组的差异无显著意义(P>0.05)。(见表5)
3、讨论
产妇临产后,宫缩进入活跃期,随着子宫收缩的增强,相当一部分产妇对疼痛难以忍受,由于应激反应,可引起各种生理生化改变[3]。如基础代谢率增加,儿茶酚胺分泌增多,主要表现为产妇血压升高,心率加快,呼吸增速以及过度通气,这些都可能给产妇和胎儿带来一定危害。对于剧烈产痛的产妇必须采取措施以减轻或消除其痛苦,否则可使产妇分泌足量的儿茶酚胺导致子宫血管收缩,子宫血流量降低至胎儿窘迫[4].第一产程疼痛主要由于宫颈扩张、变薄的子宫收缩。疼痛冲动通过伴随交感神经内脏传入纤维进入骨髓至T10、T11、T12和L1节段。第一产程后期和第二产程疼痛冲动通过发自S2、S3和S4节段的阴部神经来传导[5]。因此,阻滞平面要求控制在T10以下。分娩镇痛目前公认以蛛网膜下隙和硬膜外腔用药的镇痛效果最好,两者中又以硬膜外腔用药的镇痛效果最理想 [6] 。术中采用阿片类药物(芬太尼)作用于脊髓前角的阿片受体,通过抑制脊髓侧角神经节对锐痛的传导及敏感度,抑制突触后激动整和系统,阻滞钝痛的持续发生,具有药量少,镇痛强度高,作用迅速,血药浓度低,体内代谢迅速的特点。但阿片类单独硬膜外给药时不能达到完善的镇痛作用,而罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药,对心脏和中枢神经系统具有起效快、作用时间长、麻醉效果确切、心脏毒性小,在低浓度时可感觉和运动神经阻滞分离的特点[7]。它与阿片类药物合用可产生协同作用,同时减少了局麻药用量,减弱了运动神经阻滞。
观察结果显示:镇痛组分娩镇痛前后以及与对照组的VAS评分第一产程时间相比,明显降低,具有显著差异(P<0.01),而Bromage评分在镇痛组的分娩镇痛前后以及与对照组相比,没有明显改变,这表明低浓度罗哌卡因在具有良好镇痛效果的同时,对运动神经几乎不产生阻滞作用。两组经产妇的第二产程时间、宫缩强度、持续时间、产后出血量没有明显差异;新生儿Apgar评分没有明显差异;而0.1%浓度的罗哌卡因具有起效快、镇痛理想的优点[8] ,适用于分娩镇痛。 应用小剂量罗哌卡因复合芬太尼蛛网膜下腔-硬膜外阻滞用于分娩镇痛,效果确实,两药合用可减少罗哌卡因浓度,减少麻醉药量,减少副作用,提高母婴安全性[9] 我们在临床上通过采用少量罗哌卡因+芬太尼制成镇痛泵,通过镇痛泵进行持续性硬膜外腔给药进行分娩镇痛收到了满意的效果。它在很大程度上缩短了第一产程,抑制了分娩过程中的疼痛,缓解了患者的精神紧张情绪。所以经产妇也有必要采用分娩镇痛。
参考文献:
[1]靳家玉.分娩镇痛的历史现状与展望.中国实用妇科与产科杂志,2000,16⑵:69.
[2]Paech MJ.Epidural analgesia in labour:constant infusion plus patient-controlled boluses.Anesth Intens Care,1991,19:32～39.
[3]徐惠芳.分娩镇痛及其研究进展.中华麻醉学杂志,2001,21:319-320.
[4]王淑贞.妇产科理论与实践.第2版.上海:上海科技出版社,1991.37.1021.
[5]Ronald D.Miller Anesthesia.5ed,NewYork,2000:2034.
[6]柏学民,李秀林,罗剑琴,等.蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞麻醉作用于分娩镇痛效果观察.中国实用妇科与产科杂志,2000,16(2):86.
[7]庄心良,曾因明,陈伯銮等主编.现代麻醉学.第3版.北京:人民卫生出版社,2003.628.
[8]冯丹,姚尚龙,张小铭.不同浓度的罗哌卡因用于可行走式分娩镇痛.临床麻醉学杂志,2003,19:469-472.
[9]孟凌新.分娩镇痛对胎儿和新生儿的影响. 中国实用妇科与产科杂志 . 2000,16⑵:102.