分娩镇痛注射方式对产妇血清IL—6、TNF—α及T淋巴细胞亚群水平的影响

医师评价能阴道分娩。按汉密尔顿焦虑量表（hamilton anxietyscale，HAS）的标准单独进行焦虑、抑郁状态评分，要求无焦虑（HAS<6 分）为准入。均排除：分娩前检测胎盘功能发育不全、心功能异常、肝肾功能障碍及有内分泌功能异常等疾病的产妇。按照数字表随机分为观察组（A组）和对照组（B组）各60例。两组产妇年龄、身高、体重、孕龄、穿刺镇痛前宫口扩张度比较差异无统计学意义。

1.2 镇痛方法

两组产妇均采用硬膜外阻滞麻醉进行分娩镇痛，所有产妇在出现规律性宫缩，同时宫口扩张3cm以上时，要求产妇采取侧卧位，并于L2～3间隙进行硬膜外穿刺，置入导管并将其固定。先给予混合1/20万的1.5%利多卡因3mL的实验量，3min后观察若产妇无全脊麻和入血症状，再推注0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的盐酸罗哌卡因8mL。A组给予脉冲式泵注射给药的硬膜外阻滞麻醉，40min后连接好爱朋ZZZB全自动注药泵，0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的罗哌卡因6～10mL/h

脉冲式注射给药，产妇根据疼痛程度可以自控给药3～5mL/次锁定时间15min，极限剂量30mL/h；B组给予持续恒定的硬膜外阻滞麻醉，40min后将镇痛泵连接好以行持续硬膜外镇痛，麻醉药物主要为：0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.075%的罗哌卡因，输注设置为8mL/h；单次追加5mL/h；安全间隔时间15min。两组患者全程不关闭镇痛泵，根据术中的情况，如镇痛效果不满意再追加0.4ug/mL的舒芬太尼混合0.125%的盐酸罗哌卡因5mL。

1.3 观察指标

观察两组产妇围术期生命体征的变化，分别于宫口开至 2～3cm（T1）、镇痛开始后30min（T2）、胎儿分娩时（T3）对两组患者进行疼痛评分（VAS）；记录两组产妇产程时长（第一产程活跃期、第二产程、第三产程）及药物总量，统计两组产妇分娩方式（剖宫产、顺产、阴道助产）以及产后出血、新生儿窒息等结局；并分别于T1、T3及分娩后 24 h（T4）抽取产妇外周血 10mL，其中5mL采用ELISA法检测炎症因子IL-6、TNF-α的含量，另外5mL采用流式细胞仪检测淋巴细胞亚群CD3+、CD4+、 CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，连续型资料统计比较前予以正态性检验及采用Levene检验法进行方差齐性检验。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用成组t检验。计数资料采用百分率表示，组间比较采用卡方（χ2）检验或Fisher精确概率（Fisher’s Exact Test）法检验 ，检验水准均取双侧，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分以及术中药物总用药量情况比较

两组产妇T1时刻VAS评分无差别，T2，T3时刻A组产妇VAS评分明显低于B组，且A组产妇术中罗哌卡因和舒芬太尼的总用药量也明显低于B组，P<0.05，见表1。

2.2 两组围产指标及新生儿窒息情况比较

两组产妇第一产程、第二产程、第三产程，分娩方式，产后出血以及新生儿窒息情况相比差异无统计学意义，P>0.05，见表2。

2.3 两组IL-6、TNF-α及T淋巴细胞亚群比较

两组产妇CD8+相比差异无统计学学意义，两组T3、T4时刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于T1时刻，且B组T4时刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著低于A组，P<0.05；A组T3时刻 IL-6、T3时刻IL-6、TNF-α高于T1时刻，B组T3、T4时刻IL-6、TNF-α高于T1时刻，且显著高于A组，差异有统计学意义，见表3。

3 讨论

减少产妇分娩疼痛不仅显示了对产妇个体生命的尊重，也反映了社会的文明程度。理想的分娩镇痛应具备对母婴影响小；给药方便，起效快且作用可靠，满足整个产程的镇痛需求；避免运动神经阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒可参与分娩过程；必要时可满足手术的需要[2]。但是近年来分娩镇痛是否会影响母体和胎儿内环境稳定，特别是对母体和胎儿免疫系统的影响，是目前较关注的问题。

持续硬膜外镇痛可以减少产妇药物注射次数，提供更为稳定的无痛状态，缓解产妇的紧张心情，提高分娩率[2-3]。持续硬膜外麻醉给药可以极有效地阻滞疼痛，且麻醉药浓度很低，不影响产妇的生命体征，且产妇宫口扩张迅速，可以在完全无痛状态下度过产程和完成分娩，同时子宫体部运动神经末梢未被阻滞，保证了宫缩力的正常，不会对母婴造成不良影响[4]。脉冲式自控硬膜外镇痛可使产妇根据自己的情况调控用药量，阻滞水平恒定，镇痛持续稳定，且起效快，副作用少，用药量小，恢复快，产妇的生命体征平稳，从而降低了剖宫产率[5-7]。

在本研究结果说明两种镇痛方式均不影响产妇的产程及新生儿的安全，均具有良好的安全性。T2，T3时刻A组产妇VAS评分明显低于B组，且A组产妇术中罗哌卡因和舒芬太尼的总用药量也明显低于B组，则显示出脉冲式注射给药的优势，产妇镇痛效果更完全且用药量更小。

分娩时的焦虑紧张情绪和疼痛等均可导致产妇发生神经内分泌系统以及免疫系统的变化，引起炎症反应和免疫抑制的发生[8-10]。研究表明机体通过神经内分泌和免疫系统的相互调节来维持内环境的稳定。免疫系统释放的炎症细胞因子和内分泌素等参与调节免疫反应。IL-6是急性炎症反应的敏感指标，是导致术后免疫损伤的主要细胞因子，而TNF-α是炎症发生时的启动因子，能够放大炎症反应作用[11-12]。T淋巴细胞亚群是免疫细胞中最重要的细胞群， CD3+、CD4+、 CD8+是细胞免疫中主要调节细胞，CD4+/CD8+的平衡反应了机体的免疫功能情况，其比例的高低表明免疫功能亢进及免疫功能的降低[13-15]。在本研究中B组T4时刻CD3+、CD4+、CD4+/CD8+显著低于A组，B组T3、T4时刻IL-6、TNF-α显著高于A组，表明脉冲式自控硬膜外镇痛减少了产妇的应激和免疫抑制，这可能于减少了产妇的焦虑以及更完善的镇痛有关。降低产妇的焦虑不仅能够增加镇痛效果并且能够增加产妇对疼痛的耐受性，减少镇痛药物的使用量，减少疼痛应激引起的炎症反应和免疫抑制[16-17]。

总之，脉冲式分娩镇痛注射方式不仅能够有效的降低产妇分娩期的疼痛、减少用药量而且能够减轻炎症反应和应激对产妇免疫功能的抑制。

参 考 文 献

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