[摘要] 目的 研究機械通气重症患者行肺泡灌洗前后呼吸力学及血液动力学的变化，探寻机械通气重症患者行肺泡灌洗后复张所需的理想PEEP，达到治疗效果与操作风险的最佳结合点。 方法 方便选取该院于2016年1月—2018年1月收治的60例行有创机械通气的重症患者作为研究对象，随机分为对照组（PPEP5组）和观察组（PEEP10组），每组30例，观察比较两组患者灌洗前后的动脉血气和氧代谢情况、呼吸力学参数指标对比情况、血流动力学参数指标对比情况。 结果 1两组患者与肺泡灌洗前对比，在肺泡灌洗后PaO2出现明显下降，心率及中心静脉压较肺泡灌洗前增快（P<0.05）。2PEEP10组患者恢复到纤维支气管镜检查前水平所需时间为（10.3±2.3）min，较PEEP5组（15.7±3.7）min明显缩短，差异有统计学意义（t=6.312，P<0.05）。 结论 采用肺泡灌洗后加用 适当的PEEP能复张塌陷的肺泡，改善肺顺应性，减少低氧血症对机体的危害，并对血流动力学影响较小，是安全有效的方法。
[关键词] 重症患者；纤支镜支气管镜；肺泡灌洗；呼吸力学；血液动力学
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）02（c）-0085-03
[Abstract] Objective To study the changes of respiratory mechanics and hemodynamics in patients with severe mechanical ventilation before and after alveolar lavage， and to explore the ideal PEEP for patients with severe mechanical ventilation after re-expansion of alveolar lavage， to achieve the best therapeutic binding point effect and operational risk. Methods 60 patients with invasive mechanical ventilation who were admitted to the hospital from January 2016 to January 2018 were convenient randomly divided into the control group （PPEP5 group） and the observation group （PEEP10 group）. For example， the arterial blood gas and oxygen metabolism， the comparison of respiratory mechanics parameters and the comparison of hemodynamic parameters were compared between the two groups. Results 1.Compared with before alveolar lavage， PaO2 decreased significantly after alveolar lavage， and heart rate and central venous pressure increased faster than before alveolar lavage（P<0.05）. 2.The time required for the PEEP10 group to return to the level before the fiberoptic bronchoscopy was （10.3±2.3） min， which was significantly shorter than that of the PEEP5 group （15.7±3.7） min. The difference was statistically significant （t=6.312， P<0.05）. Conclusion The use of appropriate PEEP after alveolar lavage can recapture the collapsed alveoli， improve lung compliance， reduce the harm of hypoxemia to the body， and have less impact on hemodynamics. It is a safe and effective method.
[Key words] Critically ill patients； Bronchoscopy； Alveolar lavage； Respiratory mechanics； Hemodynamics
重症患者本身病情危重，由于呼吸衰竭建立人工气道（气管插管或气管切开管），会导致厌功能减弱或丧失，咳嗽减弱，再加上镇静剂、肌松剂的应用，使气道内分泌物排出困难。目前重症患者常在床边行纤支镜支气管肺泡灌洗（BAL）吸痰治疗，吸痰效果较好。但在重症患者进行BAL吸痰毕竟是一项侵入性的操作，对患者是一个刺激，对心血管及呼吸功能有有一定的影响。该研究方便选取福州肺科医院2016年1月—2018年1月60例行有创机械通气的重症患者作为研究对象，目的在探寻机械通气患者较为理想的BAL吸痰治疗方法，既达到清除分泌物的效果，又降低对患者的损害。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取福州肺科医院收治的60例行有创机械通气的重症患者作为研究对象，随机分为对照组（PPEP5组）和观察组（PEEP10组），每组30例患者。 对照组：患者年龄分布范围是：43～73岁，男18例，女12 例，年龄平均值为（62.21±5.36）岁；观察组：患者年龄分布范围是：39～74岁，年龄平均值为（64.26±5.32）岁，男20 例，女10例，所选病例均通过伦理委员会的批准，患者及家属均知情同意。
1.2 纳入與排除标准
入选标准：①该医院RICU科收治的行有创机械通气（气管切开或气管插管）的成人患者，均采取仰卧位；②呼吸机机械通气，通气模式为压力控制模式，通气时间均大于24 h。排除标准：①有严重心脏疾病，心跳骤停等血流动力学不稳定者；②心肺手术后；③液气胸。该研究经院医学伦理委员会批准执行。
1.3 方法
两组患者均采用呼吸机进行灌洗，具体措施如下。
1.3.1 床边纤支镜支气管肺泡灌洗（BAL）吸痰治疗法 ①Olympus BF—P60纤支镜通过呼吸机三通延长管经气管插管管腔内进入，进行肺泡灌洗吸痰，所用灌洗生理盐水少于100 mL；②调整吸引负压在0.04 MPa。
注意事项①严格无菌操作，避免造成交叉感染；②操作过程动作轻柔，不硬性进入，避免在气管内反复上下提插；③痰多时，应分次吸尽；④吸痰时监测患者生命体征的变化。
1.3.2 中心静脉压测定 经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺插管至上腔静脉（通过床边胸片以明确）。通过中心静脉导管接上三通开关，连接到多参数心电监护仪，显示压力波形与记录数据。
1.3.3 呼吸机的使用 随机选取60例患者均采取仰卧位经气管切开或气管内插管（内径7.5 cm）进行机械通气，持续心电监测。在 PCV模式下进行纤支镜支气管肺泡灌洗吸痰时，呼气末正压（ PEEP）调为零，保持原吸入气氧浓度（ Fi02）、吸气压、吸气时间和呼吸频率不变， 吸/呼比调节为1：1.5～2.0，吸痰前、后不采取任何过度通气或氧合的方法，在吸痰治疗前后不同时间进行血气分析、血流动力学（包括心率、血压、中心静脉压等）、呼吸力学（包括潮气量、气道峰压、气道平台压、肺顺应性等）指标测定。在吸痰后随机分组加用不同水平（5 cmH2O或10 cmH2O）呼气末正压（ PEEP），30 min后观察其对呼吸力学及血液动力学的影响。
1.4 统计方法
应用SPSS l9.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，各组均数之间比较采用t检验分析， P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者灌洗前后的动脉血气和氧代谢情况
两组患者灌洗后的PaO2出现明显下降。见表1。
2.2 两组患者灌洗前后的呼吸力学参数指标对比分析
两组患者灌洗后的呼吸力学参数指标优于灌洗前。见表2。
2.3 两组患者灌洗前后的血流动力学参数指标对比分析
两组患者灌洗前对比，心率及中心静脉压较肺泡灌洗前增快（P<0.05）。见表3。
3 讨论
ICU内的危重症患者，由于病情危重，人工气道的建立，体位不当，痰液易潴留于支气管内，从而引起呼吸道阻塞，反复发生肺部感染。但纤支镜肺泡灌洗治疗后患者出现血氧下降可能与以下几种因素有关：①吸痰时的负压吸引，能将肺泡中富含氧的气体抽出，并造成潮气量流失，导致肺泡塌陷，从而出现血氧下降。②灌洗后生理盐水等灌洗液遗留在肺泡内，增加了肺泡氧气弥散距离，导致低氧血症。③纤维支气管镜肺泡灌洗可加重原有基础病引起，增加心肺负担，导致低氧血症[7]。合适的PEEP可以维持肺泡的开放，可以增加肺的功能残气量，同时防止每一呼吸周期中的反复开闭剪切力所致的肺损伤。合适的PEEP能提高氧弥散能力，对循环影响最小。该研究结果显示两组患者PaO2及 PaCO2在肺泡灌洗前与肺泡灌洗后30 min后无明显差异（P>0.05）；但PEEP10组患者恢复到纤维支气管镜检查前水平所需时间为（10.3±2.3）min，较PEEP5组（15.7±3.7）min明显缩短（P<0.05）。这与柴瑞丽等[8]学者在相关研究中所得结果相近，说明肺泡灌洗后加用PEEP能有效复张陷闭的肺泡，快速改善氧合，且2组均未见明显并发症出现。从表2、表3可以看出，PEEP10组在应用PEEP前后所有患者血流动力学、呼吸力学参数基本稳定。因此，采用肺泡灌洗后加用PEEP能复张塌陷的肺泡，改善肺顺应性，减少低氧血症对机体的危害，并对血流动力学影响较小，是安全有效的方法。
综上，重症患者进行肺泡灌洗吸痰是一项侵入性的操作，有一定的风险，方法不当会导致各种并发症，所以安全有效的进行肺泡灌洗吸痰至关重要，将直接影响病重患者的预后。
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（收稿日期：2018-11-22）