[摘要] 目的 观察剖宫产术麻醉后甲氧明微量泵变速输注产妇血流动力学的变化。 方法 将40例产妇随机分为甲氧明组（A组）和麻黄碱组（B组），每组20例。甲氧明组腰麻后开始变速微量泵输注，输注过程中酌情加用麻黄碱；麻黄碱组当患者麻醉成功平卧后静注麻黄碱，维持产妇收缩压100 mmHg以上。 结果 麻醉后两组DBP在T4时间点上差异有显著性（P<0.05）。两组HR在T2、T3、T4、T5时间点上差异有显著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006<0.01，具有统计学意义。 结论 甲氧明微量泵变速输注联合小剂量麻黄碱用于处理产科麻醉中的低血压可以提供更加稳定的血流动力学。
[关键词] 甲氧明；麻黄碱；腰硬联合麻醉；血流动力学；剖宫产
[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）27-0092-03
腰硬联合椎管内麻醉（CSEA）由于其效果确切，起效快，安全性好，是目前应用于剖宫产手术最广泛的麻醉方法。但是麻醉后低血压的发生率较高，给产妇及胎儿带来不良影响，危及到产妇和胎儿的安全。麻醉后主要依靠预充容量等预防低血压或在出现低血压后给予麻黄碱升压处理，但这些方法效果均有局限性，因此预防和处理麻醉后低血压一直是产科麻醉关注的重点。甲氧明是一种强力的α受体兴奋剂，我们采用麻醉后甲氧明微量泵输注，必要时给予小剂量麻黄碱的方法，观察产妇血流动力学的变化。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择足月单胎妊娠行择期剖宫产手术患者40例，ASA I～II 级，年龄24～35岁，体重56～88 kg，孕38～41周。所有产妇没有高血压或心脏病等合并症。
1.2麻醉方法
40例产妇入手术室后用18G留置针开放上肢静脉，输注羟乙基淀粉130/0.4或复方氯化钠；采用迈瑞（PM-9000）多功能监测仪监测脉搏血氧饱和度、血压、心率和心电图。产妇入室10 min后测量记录血压、心率和脉搏血氧饱和度值作为基础值。
所有患者均取右侧卧位，取L2～3或L3～4间隙进行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液后，给予0.5%布比卡因2 mL蛛网膜下腔注射。患者仰卧，麻醉面罩4L/min吸氧，同时快速同步负荷液体。麻醉上平面达T6～T1，分别记录麻醉前T0、平卧后T1、切开子宫前T2、胎儿取出后T3、关腹时T4、手术结束时T5的血压及心率变化等情况。麻醉手术期间每3 min测量产妇的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）及脉搏血氧饱和度值。
将40例产妇随机分为两组：甲氧明组（A组）和麻黄碱组（B组），每组各20例。甲氧明组用生理盐水稀释至50 μg/mL，腰麻注药后开始微量泵输注，采取45 mL/h的剂量，到手术缝合子宫时改为30 mL/h，子宫缝合后改为20 mL/h，关腹时停止输注。在胎儿娩出前泵注过程中收缩压降低至100 mmHg以下时酌情加用麻黄碱6 mg/次，直至收缩压高于100 mmHg。麻黄碱组当患者麻醉成功平卧后静注麻黄碱10～15 mg预防低血压发生，以后根据血压情况酌情追加，维持产妇收缩压100 mmHg以上。甲氧明采用远大医药（中国）有限公司产品（国药准字H42021934，批号：120401）；麻黄碱采用东北制药集团沈阳第一制药有限公司产品（国药准字H21022412，批号：120505-2）。
1.3 统计学分析
采用SPSS17.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量数据的方差分析，组间均数采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较
两组产妇的年龄、身高、体重、麻醉平面、术中输液量、手术时间等差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.2 两组患者SBP、DBP及HR在不同时间点的变化
麻醉前SBP、DBP和HR两组差异无显著性（P>0.05），麻醉后两组SBP在各个时间点上差异无显著性（P>0.05），DBP在T4时间点上差异有显著性（P<0.05）。两组HR在T2、T3、T4、T5时间点上差异有显著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006<0.01，具有统计学意义。见表2。
3 讨论
椎管内阻滞麻醉（尤其是腰麻）行剖宫产手术，低血压是最常见的并发症。腰麻后产妇比非产科的患者更容易发生低血压，低血压的程度更加严重，产妇可出现不良反应和不适的症状，严重低血压可引发循环骤停，同时低血压也引起胎儿缺血缺氧等不良影响。
已采用子宫侧位放置、麻醉前预扩容或同步扩容等许多措施用来防治产妇的麻醉后的低血压，然而都不是绝对有效，为了使产妇的循环更加稳定，需要预防性或治疗性给予血管收缩药物来维持麻醉后的血压。
麻黄碱已经在产科麻醉中使用几十年，它是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，主要是通过激动心脏的β受体增加心输出量引起血压升高，其次是间接通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素引起血管收缩来实现。由于子宫胎盘循环大多缺乏直接交感神经支配，所以对麻黄碱的缩血管效应相对不敏感，因而麻黄碱对子宫胎盘血流的影响非常小，并且能有效地恢复胎儿的血流动力学。麻黄碱增加心率和心肌收缩力的同时会增加心肌氧的需要量，心率的显著增快可引起产妇心动过速、心悸以及房性或室性异位节律；麻黄碱的使用与胎儿pH和碱剩余的下降有相关性，并且有一定的剂量依赖性。
去氧肾上腺素对维持产妇血压和新生儿酸碱状态更好，并可作为预防和治疗腰麻后剖宫产低血压的一线用药。美国麻醉医师学会产科麻醉指南指出，椎管内麻醉时，静脉应用去氧肾上腺素和麻黄碱治疗低血压均是可行的。在没有母体心动过缓的情况下，去氧肾上腺素更适用，因为可以改善妊娠胎儿的酸碱平衡状态。治疗低血压时，应避免使用大剂量的麻黄碱，因为会增加胎儿酸中毒的风险，联合应用麻黄碱和去氧肾上腺素更佳[1]。去氧肾上腺素可引起反射性心率减慢，对胎儿呼吸系统和代谢有益，小剂量麻黄素和去氧肾上腺素联合使用能使产妇的心率更稳定[2]。甲氧明的作用与去氧肾上腺素相似，但其作用时间较长[3]。甲氧明一方面兴奋α受体可使小动脉收缩，全身血管阻力增加，主动脉舒张压增高，提高冠脉灌注压和心肌血流；另一方面它对心肌无兴奋作用，不增加心肌耗氧量，并且通过提高血压反射性使心率减慢，降低心肌氧耗，有利于心脏的保护和心肌缺氧的改善。观察两组HR在T2、T3、T4、T5时间点上差异有显著性（P<0.01），F=3.943，P=0.006 <0.01，差异有统计学意义，但可能导致反射性心动过缓甚至影响手术顺利进行。在临床实践中，发现甲氧明引起心率减慢的幅度和速度与给药方式、推注速度等相关。
缩宫素促进子宫收缩，使子宫肌层创面的血窦迅速关闭，减少出血，但同时可引起低血压、心动过速等不良反应，严重时可导致心跳骤停[4]。由低血压引起代偿性心动过速或心律失常及ST改变，常使产妇恶心、呕吐发生率增高[5]。本文观察甲氧明组胎儿娩出后缩宫素静滴引起的心率增快的时间和幅度较麻黄素组明显短小，可能与甲氧明升高血压使心率反射性减慢相关。
腰麻剖宫产预防性应用血管收缩药物的时机一般在腰麻注药时开始，至切开子宫时停止，也有至手术结束时停药。我们采用根据患者的手术时间段微量泵变速给药，麻醉后至缝合子宫前甲氧明45 mL/h泵注，以快速达到有效血药浓度，也可以减少缩宫素引起低血压、心律失常及ST改变的发生及发作的持续时间。随着补液量的增加，甲氧明输注速度逐步降低。胎儿取出前收缩血压下降低于100 mmHg则给予麻黄碱6 mg/次，直至收缩血压大于100 mmHg。两组SBP在各个时间点上差异无显著性（P>0.05），DBP在T4时间点上差异有显著性（P<0.05），与甲氧明持续输注维持血压稳定有关。罗刚健等[6]发现在剖宫产腰麻后静脉注射甲氧明，与注射麻黄碱比较，甲氧明2～4 mg可降低低血压的发生率，但同时也出现明显剂量依赖性的反射性心率减慢。牛犇等[7]将小剂量甲氧明（1 mg）与麻黄碱合用，在心率稳定的同时，研究结果显示其维持血压的效果较单用麻黄碱更为有效。甲氧明通过迷走神经反射性地使心率减慢，可有效地减少剖宫产产妇心率增快的不良反应。由于采用可控性高的泵注药物方式，本观察中甲氧明泵注组手术麻醉过程中无心动过缓发生。
综上所述，甲氧明变速泵注联合小剂量麻黄碱静脉注射与单独采用麻黄碱都可以有效纠正产妇剖宫产术中的低血压，但甲氧明泵注联合麻黄碱可使产妇的心率更加平稳，减少胎儿酸中毒的风险。应用甲氧明微量泵变速输注联合小剂量麻黄碱用于处理产科麻醉中的低血压可以提供更稳定的血流动力学。
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（收稿日期：2013-06-14）