【摘要】目的探讨影响输尿管上段结石治疗效果的相关因素。方法对235例患有输尿管上段结石的患者进行了泌尿方面的系统检查，经体外冲击波碎石疗法(ESWL)、逆行输尿管镜(URL)、微创经皮肾镜碎石术(PCNL)以及后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)的资料进行了分析，对各种可能的影响疗效的相关因素进行分析。结果ESWL疗法中，排石的取净率与性别、体位无关（P>0.05）。结石≤1 cm的输尿管上段结石首选ESWL治疗（P<0.05）。结石＞1 cm应选用URL或PCNL治疗，PCNL治疗的结石取净率更高。多发或多个肾盏结石及较大鹿角形结石推选RLU，均与性别、结石大小无直接联系。结论治疗输尿管上段结石的方法较多，但为了提高治愈率，应根据患者具体情况、临床需求及医院的实际情况选择治疗方案。
【关键词】输尿管上段结石；体外冲击波碎石疗法；逆行输尿管镜
Impact on the treatment effect of upper ureteral calculi related factors analysis SUN Hui-bin.The Fifth Peoples Hospital of Chengdu,Chengdu 611130,China
【Abstract】ObjectiveTo investigate the related factors impact the treatment of upper ureteral calculi.Methods235 cases with ureteral stones underwent were conduct system checks in urinary aspects,data of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL),retrograde ureteroscopy (URL),minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotripsy (PCNL),and retroperitoneal Mirror ureter surgery (RLU) were analyzed,the possible impact on the efficacy of the relevant factors were analyzed.ResultsIn ESWL therapy,There was no relationship bewteen the row of stone free rate and gender,position(P>0.05).Stones≤1 cm of choice for upper ureteral calculi ESWL treatment(P<0.05).Stones>1 cm should be selected URL or PCNL treatment,PCNL treatment of stone free rate was higher.Or more of multiple caliceal stones and staghorn stones larger selection of RLU,and gender, stone size has no direct contact.ConclusionThere are several method to treatment proximal ureteral calculi,but in order to improve the cure rate,it should be based on the specific circumstances of patients,clinical needs and the actual situation of hospital treatment options.
【Key words】Ureteral calculi;Extracorporeal shock wave lithotripsy therapy;Retrograde ureteroscopy
泌尿系结石已成为泌尿系统的常见病，人群患病率为1%～5%，10年复发率高达50%［1］，随着微创技术在我国的普及，开放手术已不再作为一种常规的治疗方法。近年来，有关输尿管上段结石的病因、诊断和治疗已经有了较多的报道［2，3］。对输尿管上段结石的诊断及治疗都有多种方案，并且研究已经很广泛了。但对于影响输尿管上段结石治疗效果的相关因素分析却缺乏深入的研究。笔者所在医院自2008年4月～2010年4月共收治的235例输尿管上段结石，采用B超、X线等诊断手段，应用微创的手术取石、体外冲击波碎石疗法(ESWL)等疗法。为取得较满意的疗效，探讨了影响其治疗效果的相关因素，现将报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组235例患者，输尿管上段结石左侧114例，右侧121例，男134例，女101例；年龄19～73岁，平均43岁。临床表现为腰腹疼痛、尿频、尿急、血尿，病程2 d～40年左右。235例均经常规体检、血尿分析、X线腹部平片(KUB)、静脉尿路造影(IVU)及B超等检查，经临床诊断确诊为输尿管上段结石患者，且确定了结石的具体位置、大小及肾功能。其中病史短于1个月的首选ESWL治疗，行ESWL治疗失败的或嵌顿性输尿管上段结石则采用URL、PCNL和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗。
1.2方法
1.2.1体外冲击波碎石疗法(ESWL)本法共治疗150例，使用JDPN-VB型体外冲击波碎石机,电压为16 KV,冲击次数为2000次。并于2周后行KUB检查观察结石碎片。如未发现结石或结石碎片，认为是无石。要求患者3个月后再次返回重复KUB检查，以明确是否彻底无石。如果发现有结石残留，再次行ESWL，复查同前。结石未排净者改为用其他方法治疗。
1.2.2逆行输尿管镜(URL)本法治疗68例，其中16例为ESWL术后失败。在硬膜外阻滞麻醉下，用输尿管镜，通过液压灌注泵的水压，直视下用腔内气压弹道碎石，并将残石钳出。如治疗失败，再结合ESWL取净结石。
1.2.3微创经皮肾镜碎石术(PCNL)本法治疗20例。在硬膜外阻滞麻醉下，取截石位，通过膀胱镜在患侧输尿管置入输尿管导管以便创建人工肾积水，置管成功后改为俯卧位。后在B超引导寻找结石，用碎石器行结石碎石。可根据结石情况建立第二至第三个取石通道。碎石清石后顺行置入DJ管及肾造瘘管。术后5～7 d复查KUB。
1.2.4后腹腔镜输尿管切开取石术(RLU)本法治疗13例。行气管内插管全麻。患者取健侧卧位，腋后线第12肋下作一纵行2 cm切口寻找腹膜。利用气囊撑开器扩张腹膜后间隙。找到结石段输尿管并游离，根据结石大小及位置，以套石囊、软镜取石钳取出或以钬激光将结石碎至3 mm以下。术毕取F7双J管经输尿管或肾盂切口置入，以4-0可吸收线缝合切口，腹膜后留置引流管。
1.3疗效评价标准成功：输尿管上段结石完全取出/结石被完全击碎(无较大结石残留)，输尿管通畅和成功放置双J管，且无严重并发症发生。不成功：输尿管结石不能取出/结石未被击碎(有较大结石残留)，须结合其他疗法进一步治疗，或者术中因为副损伤、出血等情况须行开放手术治疗的病例。
1.4统计学分析应用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.14种疗法取净率的比较在ESWL治疗的150例患者中，1个月后取石成功134例，取净率为89．3%，如治疗两次失败，3个月后结石仍未排出，则改用URL、PCNL或RLU治疗。在URL治疗的68例患者中，URL对输尿管上段结石取净率为80.9%。失败原因主要为结石被上推到肾盂，术中留置DJ管后再结合ESWL取净结石。PCNL和RLU取净率均为100%,见表1。
2.2相关因素分析在ESWL疗法中，经统计学分析排石的取净率与性别、体位无关（P>0.05）。结石≤1 cm的输尿管上段结石首选ESWL治疗（P<0.05），见表2。结石＞1 cm应选用URL或PCNL治疗，PCNL治疗的结石取净率更高。多发或多个肾盏结石及较大鹿角形结石推选RLU，均与性别、结石大小无直接联系。
3讨论
输尿管上段结石是泌尿结石的常见疾病，随着现代尿结石治疗方法的改变，传统开放手术的外科方式已彻底改变成为泌尿外科微创手术［4］。微创手术包括ESWL、URL、PCNL和RLU治疗。其中ESWL和URL成为一线治疗方式，但各自也均有其局限性。
本结果显示在ESWL疗法中，排石的取净率与性别、体位无关（P>0.05）；与结石大小有关（P<0.05）。通过临床经验了解ESWL成功主要与以下三种因素有关。其一是在患者的选择上十分重要。需要选择病程短的，输尿管不能有尿液引流障碍的及结石不大的患者。其二是所采用碎石机的性能、控制冲击次数和电压，主要是因为其对肾脏及其周围器官也会产生一定程度的损害［5］。其三是患者碎石采取的体位，有研究显示根据患者的胖瘦及结石位置选择不同的碎石体位有助于提高结石清除率［6］。
本结果显示，结石＞1 cm应选用URL或PCNL治疗，PCNL治疗的结石取净率更高。多发或多个肾盏结石推选RLU，均与性别、结石大小无直接联系。通过URL对输尿管上段结石取净率仅为80.9%。由于URL的手术方法，使得其对上段结石的清除率显著低于中下段结石的清除率。主要原因是不能有效将结石击碎和阻止结石的反流入肾脏。故有时联合ESWL治疗，来增加其取石率。通过PCNL行输尿管上段结石的治疗取石率是100%。其适用于复杂及多发结石。其成功的关键因素是在超声引导寻找最佳位置行碎石，故其要求操作者熟练掌握B超定位技术。因其操作简便，创伤小，彻底清除结石，高效安全等特点，成为治疗复杂输尿管上段结石的首选方法。RLU与PCNL的治疗取石率同样是100%。其局限主要是操作较繁琐，输尿管软镜的消耗较大，操作通道较小，操作空间有限。其适用于多发或多个肾盏结石及较大鹿角形结石。在处理这类结石中具有损伤小、出血少、恢复快及不用进行分期手术等优点［7］。
综上所述，随上述各种治疗方法均有其局限性，但可以完全避免开放手术治疗，从研究中医护工作者认为治疗效果的方向就是操作方便，微创，恢复快，安全及高效。
参考文献
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【收稿日期】2011-03-30
(本文编辑:郎威)