[摘要] 小儿遗尿症目前发病机制尚不明确，临床观察中发现本病患儿多合并便秘，给予通便治疗后，遗尿的症状可明显改善，表明便秘与本病的发生密切相关。然而便秘作为小儿遗尿症的常见原因目前研究较少，其与本病发病的相关性尚有待进一步研究揭示。目前认为先天性脊柱裂、盆底肌的协调障碍、精神心理因素等是小儿便秘与遗尿症的共同发病因素，直肠扩张是便秘导致遗尿发生的重要原因。中医方面，便秘日久可影响肺脾肝肾等功能，出现肺脾气虚、肾气不足、肝郁伏热、心肾不交等，影响膀胱气化功能，导致遗尿。
[关键词] 便秘；遗尿症；儿童；发病；相关性
[中图分类号] R272.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）12（c）-0157-03
[Abstract] The mechanism of enuresis in children remains unclear. Clinical observation found that enuresis always combined with constipation. The symptoms of enuresis can significantly reduced after gave laxative treatment， which showed that constipation is closely related to enuresis. However， as a common cause of enuresis， constipation was rarely studied. The congenital spina bifida， pelvic floor muscle coordination disorder， psychological factors are the common pathogenic factors of enuresis and constipation， and rectal distension is an important factor which constipation lead to enuresis. Chronic constipation can affect the function of lung， spleen， liver and kidney， and lead to the spleen-energy， lung-energy and kidney-energy deficiency， liver constraint transforming into fire， etc. The above pathological changes can affect the gasification function of bladder and cause enuresis.
[Key words] Constipation； Enuresis； Children； Occurrence； Correlation
小儿遗尿症是指5岁及5岁以上小儿每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上[1-2]。遗尿症在儿童中的发病率较高[3-4]，流行病学研究显示，我国5～18岁儿童本病的发病率为4%～9%，国外5岁儿童本病的患病率约为10%，10岁时约为5%，18岁时约为1%。本病虽有自发缓解的趋势，但仍约有1%的患儿症状持续到成人[5]。本病日久可导致患儿免疫力低下、营养不良、出现心理疾病，甚至影响至成年后出现不育症、不孕症等，严重危害患儿健康及生活质量[6]。
目前多认为小儿遗尿症的发生与遗传因素、神经发育尚未成熟、膀胱功能障碍、抗利尿激素分泌异常、睡眠障碍以及心理因素等相关，但关于便秘与本病的相关性探讨较少。便秘作为小儿遗尿症的常见原因，在临床工作中尚未被广泛认识，严重影响了本病的治疗效果。近年来小儿便秘的发病率呈上升趋势，其在小儿遗尿症发病中的重要性也日益受到关注。现就便秘与小儿遗尿症的发病相关性进行中西医方面的综述。
1 西医发病相关性
1.1 先天性脊柱裂
先天性脊柱裂根据病变的类型不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性脊柱裂，反之，则称隐性脊柱裂。临床症状可有大小便功能障碍及足畸形等，出现大小便失常如便秘和遗尿症的原因与显性脊柱裂中的脊髓脊膜膨出或隐性脊柱裂中的脊髓纵裂等造成对脊髓的牵拉压迫有关[7]。隐性脊柱裂是儿童中遗尿症发生的主要原因，在难治性儿童遗尿症中占83.3%[8]，可造成脊髓栓系综合征，影响控制大小便的神经调节功能，导致遗尿和便秘的发生。因此，先天性脊柱裂是遗尿和便秘常见的共同发病因素，若两种表现共同存在，应提高对先天性脊柱裂的诊断意识，必要时行手术治疗，以期达到治愈遗尿症的目的。
1.2 盆底肌的协调障碍
盆底肌由提阴道肌、耻骨直肠肌等构成，可参与机体的排便动作。盆底肌松弛不良或矛盾收缩，可引起结直肠排空障碍，导致便秘[9]。较常见的有耻骨直肠肌的异常痉挛收缩，可出现排便时肛直角缩小，导致排便困难。与小儿便秘相同，小儿遗尿症的发生也与盆底肌的协调障碍有关，有研究表明，部分遗尿患儿在睡眠过程中，当逼尿肌收缩时盆底肌肉未发生相应的收缩，反而松弛而出现夜间小便自遗[10]。盆底肌的协调障碍是遗尿和便秘常见的另一重要发病因素。
1.3 精神心理因素
学龄期儿童普遍存在学习压力大、精神紧张等因素，若紧张焦虑情绪长期得不到疏解，大脑皮层则持续受到抑制，从而影响下丘脑和植物神经系统，尤其是副交感神经，致使排便反射下传受阻，结肠运动减慢，对刺激的敏感度下降，直肠肛管压力升高，出现排便时肛门直肠矛盾运动，从而发生便秘[11]。另外，大脑皮层受到抑制时，可致儿童出现睡眠觉醒功能障碍，对膀胱充盈的敏感性下降，从而使患儿唤醒困难，睡眠中出现小便自遗[12]。小儿遗尿症和便秘均受精神心理因素的影响，发病机制均与大脑皮层等神经系统功能紊乱相关，且便秘日久，可导致大脑皮层等神经系统的功能紊乱加重，致使遗尿症出现或加重。因此，若小儿遗尿症是由精神心理因素引起的，應从调节精神心理及改善便秘两方面进行治疗，方能起到显著疗效。
1.4 直肠扩张
国外相关研究表明[13]，给予遗尿伴便秘的患儿磷酸盐灌肠及饮食习惯改变后，患儿遗尿症状明显好转。随访9月余发现，17例患儿中有14例遗尿停止，2例明显好转，1例仍每周遗尿1次。Shopfner[14]使用放射线对便秘患儿进行了研究，发现长期便秘的患儿存在直肠扩张，扩张的直肠压迫膀胱壁，使膀胱的容量减少，膀胱及生殖泌尿道变形，从而导致遗尿的发生。尤其是慢性便秘的患儿，直肠长期处于充盈或未排空状态，导致膀胱壁长期受压，出现不可控制的膀胱收缩，发生遗尿。因此，便秘是引起遗尿的一个重要病因，治疗慢性便秘，保持直肠空虚，减少膀胱壁的压迫可有效降低泌尿生殖道变形的发生率，从而达到治愈或明显减少遗尿发生的次数。
2 中医发病相关性
小儿便秘主要由大肠传导失司所致，肺与大肠相表里，脾胃助大肠传化糟粕。若大便燥结，壅滞于肠道，可致肺失肃降，脾失转输；反复不愈，则致肺脾气虚，日久影响及肾，出现肾气不固，制约无权，发生夜遗尿。大便不通则气机不利，肝主疏泄，若疏泄不及，则致肝郁伏热，迫注膀胱，出现遗尿。加之现代儿童学习压力等较大，易于合并情志为病，致心火偏旺，心肾不交，神明失用，发生遗尿。
2.1 肺脾气虚，制约无权
肺与大肠相表里，在生理病理上相互影响，肺主宣发肃降，大肠主传化糟粕，若腑气不通，大便秘结，可致肺宣发肃降功能失常，日久出现肺气亏虚，肃降无能。脾胃为后天之本，胃受纳腐熟摄入的食物后，经过脾的运化和小肠的泌别清浊，在胃气的通降作用下，传入大肠，大肠吸收津液后将其转化为糟粕排出体外，若大便燥结，可影响脾胃气机升降，清气不升，胃浊不降，出现呕吐、恶心、不欲食等，长期可致水谷摄入减少，脾胃虚弱，气血化生不足。因此，长期便秘反复不愈，可最终导致肺脾不足。肺为水之上源，有通调水道，下输膀胱的作用，脾主运化水湿而能制水，肺脾功能正常，方能维持机体水液的正常输布和排泄。便秘日久，致肺脾气虚，则水道制约无权，所谓“上虛不能制下”，而见遗尿。
2.2 肾气不足，气化失常
《素问·金匮真言论》曰：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴，藏精于肾……”，指出肾开窍于二阴，主司二便。肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾与脾胃相互资助，肾的精气有赖于脾胃运化的水谷精微培育和充养。若大便秘结，大肠传导失司，可致脾胃气机升降失常，运化无能，久则气血精微化源不足，脾胃虚弱，肾气不足。膀胱主藏尿液，与肾相表里。小便的贮藏和排泄为膀胱气化功能所司约，而膀胱气化功能的正常发挥又赖于肾的气化功能来调节，若便秘日久，肾气不固，膀胱气化功能失调可致遗尿。便秘日久可以出现肾气不足，肾气不足亦可导致便秘的发生和加重。《诸病源侯论》曰：“邪在肾，亦令大便难。所以而者，肾脏受邪，虚而不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”指出便秘和遗尿的发生均与肾气不足相关。张焱等[15]认为本病证型多端，肾虚为本，治疗以补肾为先，佐以固涩为法则，临床疗效显著。
2.3 肝郁伏热，迫注膀胱
肝主疏泄，条畅气机，为全身气机之枢纽，主升主动，而大肠主降主动，两者相互为用，互相促进，共同参与人体正常的通便功能。若大肠传导功能失常，大便燥结不通，欲出不能，则有形之邪阻塞于肠道，长期可致气机不畅，肝气郁结，郁久化火化热。《灵枢·经脉》云“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器……”，指出肝经循行过阴器，若肝郁伏热，胆火内蕴，则可移热迫注膀胱，致膀胱开合失司而出现遗尿。正如《证治汇补·遗溺》所说：“遗尿又有挟热者，因膀胱火邪妄动，水不得宁，故不禁而频来”，指出肝郁伏热，迫注膀胱是遗尿发生的重要因素。
2.4 心肾失交，神明失用
《景岳全书》指出“肾为胃之关，开窍于二阴，所以便之开闭，皆肾脏之所主。”肾阴充足，则津液精血化生充足，可下移大肠以行濡养作用。若各种原因如热邪结于大肠，致肠燥津亏，大便难下，日久亦可耗损肾阴，肾阴不足，则不能上济心火，加之现代儿童学习等压力较大，易于合并情志为病，致心火偏旺，心肾不交，心神不宁，夜梦纷纭，梦中遗尿，或欲醒而不能，小便自遗。因此，便秘日久加之情志等因素，可致心肾失交，肾阴亏于下，心火亢于上，以致神明失用，发生遗尿。
3 小结
便秘是儿童时期常见的胃肠道疾病，占医院就诊患儿的3%，占儿童消化科门诊的15%左右，且有30%的儿童便秘症状可持续至成人[16-17]，长期便秘可导致患儿出现肛周疾病、免疫力低下、反复腹痛及遗尿等[18-19]，同时可影响患儿正常的生长发育及智力完善[20]，严重影响患儿的生活质量，尤其是其对遗尿的影响在临床工作中常常被忽视。根据上述便秘和遗尿症发生的相关因素分析可知，两者具有一定的相关性，先天性脊柱裂、盆底肌的协调障碍、精神心理因素等是小儿便秘与遗尿症发病的共同病理因素；直肠扩张，使膀胱受压，引起膀胱及生殖泌尿道变形是便秘导致遗尿发生的重要机制；在发病过程中多种因素可相互夹杂，如先天性脊柱裂患儿表现为便秘和遗尿，便秘致使膀胱受压，容量变小，进而加重遗尿症状。因此，对于小儿遗尿症合并便秘的患儿应提高诊断意识，治疗时切勿仅注重止遗尿，还应注意加用通便的药物，往往可以提高疗效，起到事半功倍的效果。除兼顾改善便秘等治疗外，还应注意排查是否存在先天性脊柱裂、盆底肌的协调障碍、精神心理因素等两者共同的发病因素，以明确病因，治疗原发疾病。中医方面，便秘日久可影响肺脾肝肾等功能，出现肺脾气虚、肾气不足、肝郁伏热、心肾不交等，影响膀胱气化功能，导致遗尿。治疗时应审证求因，辨证论治。在治疗便秘的同时，肺脾气虚者治以健脾补肺；肾气不足治以补肾固摄[21]；肝郁伏热者治以疏肝泄热；心肾不交者治以泻南补北。交通心肾，阴阳平，脏腑和，则遗尿自止。
本文通过文献研究初步探讨了遗尿症和便秘的相关性及机制，为本病的治疗提供了思路和依据，但遗尿症和便秘发病相关性的具体机制尚未完全阐明，有待进一步地研究和探索。
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（收稿日期：2017-09-25 本文编辑：王 娟）