【摘要】
作为社会保障制度中重要的组成部分，医疗保障制度对提高国民的健康水平、促进社会稳定和体现制度公平性起着至关重要的作用。在不同的国家，由于国情不同、人权状况不同，以及历史和文化理念的差异，形成了各有特色的医疗保障制度。对具有代表性的四种医疗保障制度进行简述和比较，并就我国医疗保障制度存在的问题与改革提出了见解。
【关键词】
国际比较；社会医疗保险；国家医疗保障；商业医疗保险；储蓄医疗保险
从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。现有资料表明，国际上具有代表性的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。这在许多学者的文章中都有介绍。虽然各国由于经济状况、文化传统、社会制度等方面的差别，所实行的医疗保障制度也有所不同，但判断一种医疗保障制度的优劣需要考虑以下几个方面：（1）制度结构与运行机制；（2）国家与市场作用；（3）效果评估。参照这些标准，本文试图对几种具有代表性的医疗保障制度以及我国医疗保障情况进行比较、分析和评价。
1制度结构与运行机制
由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各模式的医疗保障制度结构存在明显差异。
英国政府实施的国民卫生服务体系覆盖了医疗保障的方方面面。1946年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司（私有），购买方包括卫生行政当局（即医疗保险机构）和部分全科医生，两者分别掌握总经费的70%和30%。英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保障体系中只起很小的补充作用（见表1）。
德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。病人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。
美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险和补充医疗保险两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护。这两项计划的资金来源于各方的社会保险供款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施。私营保险人通过与医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机构索偿。商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险组织和私营健康保险公司两大类。前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与保险机构合一的组织，如健康维持组织和优先提供者组织等。
新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划和增值健保双全计划。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。健保双全计划按照起付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。第三部分保健基金计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。在新加坡，病人门诊医疗需自付50%的现金，其余由政府补贴。
2国家与市场作用
医疗服务和保险市场是一个非常特殊的市场。由于医疗产品的异质性以及医患双方信息不对称，医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果，而是主要取决于供方。考察医疗保障的上述四种模式可发现，英国与美国分别代表了国家干预力度最强与最弱的两极，而德国与新加坡则处于此坐标的中间。
英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。与此对应，医疗市场机制在英国仅发挥了微不足道的作用。无论是民办医院还是商业医疗保险的市场份额都很小。美国政府在医疗保障方面作用要小得多。崇尚自由竞争的美国各级政府在医疗保障方面的主要职能是制订法律、法规，监督执行。政府虽为部分人口建立了医疗保障制度，但制度的具体实施则委托私营保险机构进行。因而，私营医疗保障机构占据了庞大的市场份额，在医疗保障方面起着举足轻重的作用。德国医疗保障坚持国家、雇主、个人三方负担原则，国家在医疗保障方面的作用主要表现在建立医疗保险制度框架、实施医疗保障宏观调控及提供医疗保险资金等方面。德国的私营医疗保险占有部分市场对强制性医疗保险起着补充作用。新加坡的医疗保障制度较多强调市场机制的作用，政府的作用仅定位于弥补市场机制的缺陷与不足。政府颁布法律建立强制性保健储蓄制度，直接实施医疗社会保险与医疗救助，并直接拥有部分医疗机构。
3效果评估
有关学者，根据效率、公平性、改革成效（适应性）政府责任和
基本框架5项绩效指标对英、德、美和新加坡四种代表性医疗保障制度进行评价（见表2）。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。这在我们新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。
但是也应该看到，这些保障制度存在的问题主要有：（1）卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，卫生服务效率相对都较低。（2）医疗费用上涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。而医疗费用上涨又不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度改革与发展的世界性难题。虽然像美国等国家实行了多种支付方式，包括采用诊断分类标准体系，但问题并无根本解决。
4对中国医疗保险的思考
4.1实现政府与市场机制的有效结合
在新的医疗保障制度中，政府应加强医疗保障领域再分配的力度，切实承担起初级卫生保健及对贫困人口的医疗救济职能。后一职能可效仿新加坡保健基金的形式实施。医疗保险领域，应继续强化政府的立法及监管职能。尤其值得一提的是医疗服务领域的国家干预。中国传统的政府提供医疗服务的方式较好地保证了人民的医疗服务需求，英国目前的国民卫生服务制度也同样以较低的成本达到了较好的保障效果。因而，应当继续保证国家对医疗服务供给的主体地位，这恐怕比其他任何控制供方道德风险的方法都更有效。当然，应适当引入一些竞争性私营医疗机构，并鼓励国有医疗机构间展开竞争。同时，采用共同保险等形式，强化个人在社会医疗保险中的职责；改革社会医疗保险机构的费用偿付方式，采用按人头付费、总额预算以及按病种付费等科学有效的付费方式；大力发展商业医疗保险，以促进竞争，提高效率。
4.2增强制度设计的公平性
政府介入医疗保障制度范围大小、再分配力度强弱对于医疗保障制度的公平性有重大影响。英德正是通过实施较大范围的国家干预较好地保证了医疗资源的公平分配。而政府再分配作用乏力，主要依靠市场机制调节的制度则很难保证医疗资源的公平分配。美国与新加坡就是很好的例子。这里我们需要借鉴社会医保的模式，既要让个人、社会与政府共同承担卫生保健的责任，也要从根本上解决卫生经费投入不足的问题。我国医疗保障制度改革的重点首先是要解决公平性的问题，具体讲就是如何使全民都纳入到国家的医疗保障制度之内。为此，必须切实解决政府的卫生保障经费投问题。
参考文献：
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