[摘要] 台湾医疗服务体系具有多元化、多样性的特点，卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制，医药卫生服务提供及服务筹资均由卫生行政管理部门负责。台湾卫生行政部门利用政策杠杆和经济杠杆对医疗卫生事业进行了多方面的宏观调控，促进了医疗服务的全行业管理，有效地控制了医疗费用，减轻了患者的经济负担，提高了居民满意度；促进了医院内部的精细化管理，提高了医疗机构的服务效率；但同时也对医疗服务结构质量产生了负面影响。这些为正在进行的医疗卫生体制改革中体制机制的改革、医疗卫生服务的政府调控方向、政策制定等工作提供了值得借鉴的经验和教训。
[关键词] 台湾医疗服务；卫生行政管理；宏观调控
[中图分类号] R197 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）10（c）-0165-03
2012年进入了“十二五”医改的新时期，由于健康服务市场的特殊性、复杂性和重要性，完全市场化的健康服务市场是不可能有效的。卫生体制改革的关键在于政府应以什么方式和力度介入健康市场的运作[1]。国家医改已推进三年，政府财政投入巨大，医保、公共卫生等以财政投入力度为保障的改革项目成效显著。但体制机制的改革，则因为方向和原则上的差异或争议进展迟缓[2]，在新医改中如何发挥好政府的职能是各级政府及卫生管理者面临的无法回避的问题。从国际比较来看，我国台湾省的卫生事业管理处于领先水平，以其低投入、高产出和高效率著称。台湾不但较好地解决了医疗卫生服务的公平性、可及性，而且有效地解决了如英国、澳大利亚等国家难以解决的“候诊时间过长”的问题。笔者有幸参加卫生部人才交流中心组织的赴台医疗考察团，于2012年6月22日起对台湾进行了为期一周的参访学习，对台湾的医疗卫生事业管理有了初步的了解。台湾卫生行政部门利用政策杠杆和经济杠杆对医疗卫生事业的调控管理给笔者留下了深刻的印象。“他山之石，可以攻玉”，公立医院的改革已步入深水区，大陆与台湾地区一脉相承，有共同的历史渊源和文化传承，分析台湾卫生行政管理在医疗服务中的宏观调控作用，借鉴其成功的经验，吸取失败的教训，对正在进行的医改工作有很好的现实意义。
1 台湾卫生行政部门的机构设置
台湾的卫生行政管理体制是高度统一的“大卫生”体制，台湾卫生署既负责医药卫生服务筹资，又负责提供医药卫生服务。通过多年的努力，台湾卫生署已成为一个讲求效率、权责分明的行政组织部门，并且与许多发达国家和地区一样强调充分发挥民间组织和专业团体的作用，民间组织和专业团体在行业管理方面起到了很好的作用。
2 台湾卫生行政部门在医疗服务管理中的主要手段
台湾卫生行政部门的医疗服务管理包括依法管理及行政管理。台湾卫生行政部门与大陆主要依靠行政管理手段不同，他们主要依靠各种相关的法律法规来规范卫生行业的行为，先后制定了《医疗法》、《医师法》和《全民健康保险法》等多部卫生法律法规。《全民健康保险法》规定了健康保险的资金筹集、付费、管理、处罚等内容；《医疗法》规定了医疗机构的设置、医疗机构对外业务，但对医院内部的机构设置和内部管理没有明确规定；《医师法》规定了医务人员的执业行为等。卫生行政部门的主要职能是依法行政和监督各级卫生部门依法行医。
3 台湾卫生行政部门利用全民健康保险制度对医疗服务进行调控
台湾于1995年3月1日依据《全民健康保险法》，实行全民统一的强制性健康保险制度（以下简称健保），健保对象为台湾全体居民。台湾医疗卫生行政部门通过健保制度对医疗服务从行业管理到医务人员的医疗行为规范以及健保费用的控制等诸多方面产生了深刻的影响。
3.1 健保制度的实施推动了医疗服务全行业管理
台湾医疗卫生服务提供主体多元化，且以社会资本办医为主。卫生行政部门对医疗机构的内部管理没有统一的规定，医疗收费价格也是开放的。正因为如此，台湾各医疗机构在内部经营管理如机构设置、价格等方面各不相同，各有特色，呈现出多元化、多样性的特征。但健保为了保证其工作正常运行，通过法律、法规、作业规范，对医疗服务的提供、收费作了详细而明确的规定，行政手段及经济杠杆双重作用对规范、引导行业行为起到了重要作用，为台湾医疗服务全行业的规范化管理提供了操作依据和实践平台。通过健保政策推动医疗服务的行业管理，补上了卫生行政部门行业管理方面的缺失。大陆卫生行政管理部门对医疗机构内部管理虽有详细的规定，但与医疗保险没有直接联系，仅靠行政管理没有经济杠杆的调节，往往因为约束力有限执行不到位，医疗保险本身对医疗机构内部管理参照医政管理，没有自己的规定，双方的工作是脱节的，卫生行业管理因此有许多欠缺。台湾的经验值得借鉴。
3.2 健保制度促进医疗机构提高效率
台湾健保支付方式以总额预付为主。这种付费方式有效地克服了目前大陆实行的按项目付费的弊端。遏制了医院扩张规模、增加服务量的积极性，引导医院通过加强内部管理，提高质量和效率，降低成本来增加收益。通过经济杠杆促进医疗机构和医务人员主动“节能增效”，提高服务质量，缩短了各个环节的等候时间，缓解了居民“看病难”的问题。
3.3 健保制度解决了“看病贵”的问题，提高居民满意度
台湾目前有99%以上的人参加了健保，保险费个人缴费部分根据个人的支付能力按不同比例缴纳，无收入者和经济困难人员行政当局给予补贴。凡参保者在疾病的预防、诊断、治疗等各方面可享受同等的待遇，充分保证居民享受医疗服务的公平性，同时解决了患者就医的经济负担，民众不会因为经济拮据看不起病，也不会“因病致贫”，因此得到了台湾民众的高度认同。据调查，目前台湾居民对健保的满意度达70%以上，接近80%，这在台湾这个多元化的社会中是个奇迹。
3.4 健保制度引导医生合理控制健保费用，杜绝了医疗行业的不正之风
台湾健保利用经济杠杆引导医生的医疗行为，与大陆大部分医院不同，台湾健保制度设计使医生的收入与患者的医疗费用呈负相关，鼓励医生主动控制医疗费用。健保利用经济杠杆有效地解决了红包、回扣等医疗行业的不正之风，使医生通过辛勤劳动获得正当收入，解决了因信息不对称导致的“诱导需求”及“过度医疗”问题，实现了控制健保费用的目标。
3.5 健保制度引导民众建立良好的就医秩序，合理配置医疗资源
健保付费方式是引导患者就医、调控资源流向的“指挥棒“。台湾没有强制性的“守门人”制度，主要依靠健保支付引导民众有序就医。台湾健保在支付标准上，向基层医疗卫生机构倾斜、向经过转诊的患者倾斜、向不住院或住院时间短的患者倾斜，从而引导患者就近、就便在诊所等基层医疗卫生机构就医，引导逐步建立逐级转诊制度，引导医患双方共同控制住院床日，从而合理配置医疗卫生资源[3]。
4 台湾卫生行政管理部门以医疗品质评价为手段不断改进医院服务质量及管理水平
台湾卫生行政管理部门不断改进医院评鉴标准，以患者为中心，从注重基础建设到注重医疗流程及患者的感受，形成了成熟的评鉴标准和方法。在短短数年间，便成功的以评鉴标准引导医院走出了“拼硬件，拼规模，轻服务，轻流程”的怪圈。保证了医院整体服务的品质和管理水平。
5 台湾卫生行政管理部门在医疗服务管理中存在的问题
5.1 行业管理弱化
在卫生行政管理上，台湾卫生行政部门对医疗机构的内部运行管理没有统一的规定，故无法实现深入、有效的全行业管理，台湾健保有一些行业管理规范，但仍有可能存在医疗安全隐患。
5.2 医疗保险制度存在的问题
台湾健保取得了让世人瞩目的成绩，解决了台湾医疗服务管理工作中的许多难题，但同时也存在着自身的问题。医疗机构和医务人员压力增加，医疗服务结构质量堪忧。台湾的健保以全民参保、就医方便、保费低廉、医疗费用控制良好等成效，为台湾赢得了全球第二优医保系统的国际声誉，民众对全民健保的满意率也一直保持近80%[4]。然而医务人员和医疗机构却为此付出了代价。过度的追求“优质、高效、低成本”，增加了医务人员的劳动强度，牺牲了医务人员的利益。一些医疗项目定价不够合理，严重影响了医疗机构和医务人员的积极性，出现了普通外科、妇产科等技术含量较高、工作负荷大的专业医生纷纷改行，转行从事整形、美容等非健保行业，基本医疗服务的人才储备面临很大的挑战。长期处于大强度高压力工作状态下，医务人员健康状况堪忧。健保基金收不抵支。一方面，健保费没有与经济发展同步增长；另一方面，随着人口结构的变化，人口老龄化日趋严重，医疗领域新技术日新月异，疾病负担日益加重，保险给付范围不断扩大，加之健保制度的高福利性，存在一定程度上的资源浪费，其结果必然是健康保健基金收不抵支，长此以往健保制度将难以为继。
5.3 政府在资源配置方面调控有待加强
台湾现行医疗服务体系主要由市场对医疗资源进行配置。近年来医疗服务行业出现了医疗资源过剩的势头，在台北等城市集中了大量的大型医疗机构，使医疗服务由卖方市场转向了买方市场，尤其是在诸如长庚医院等具有企业经营背景和巨大的财团资金支持的大型医疗体系进入医疗服务市场后，加剧了台湾医疗服务市场的竞争性，造成了近1/3医疗机构倒闭，因此各家医疗机构不得不采取措施控制成本，增加收入[5]。在某种程度上很难继续坚持医院的公益性。
6 台湾卫生行政管理部门对医疗服务的宏观调控给我们的启示
引入市场机制既是全球医改的大趋势，也是由我国选择的医疗卫生制度模式决定的。医改市场机制的引入，可以大大提高医疗卫生效率，使大量社会资源进入医疗卫生领域，优化医疗卫生资源的配置。另一方面，研究认为，医疗卫生领域存在市场失灵，因市场不会提供公共卫生产品，医疗服务行业因信息不对称在市场环境下可能出现的“诱导需求”等问题，以及前期我国医疗卫生体制改革的经验和教训，都说明在我国医改中发挥政府调控作用的必要性。政府行使管理社会活动和经济活动的职能，政府政策以及政策执行过程可以在诸多方面对医疗服务进行调控，解决市场失灵的问题。但政府主导不是计划经济体制，政府投入不等于排斥市场。改革开放以来，我国大陆医疗服务管理在某些方面市场机制发挥不完善、政府调控缺位，出现了“重规模、轻管理，重技术、轻服务”，“大处方、大检查”，诱导消费及“红包”、“回扣”等顽疾，老百姓“看病难、看病贵”的呼声日益高涨，医患关系空前紧张。如何克服这些顽疾是医改无法回避的问题。台湾卫生行政部门在上述领域进行了有益的尝试，在充分发挥市场机制的前提下，卫生行政管理部门通过一系列政策杠杆和经济杠杆，较为成功地解决了医院管理和发展中的多种顽疾。较好地处理了医疗服务管理中市场机制与政府调控的关系，使市场和政府在各自擅长的领域发挥了积极的作用，并且取得了良好的效果，促进了全行业健康有序的发展，值得借鉴。医疗服务和医疗保障的行政管理职能高度统一，是近年来世界各国医疗卫生行政管理体制改革的趋势。目前我国大陆的医改进入了深水区，体制机制的改革任重道远，只有医疗、人保、财政、发改委多部门通力配合，上下联动才能有效地推动医改工作。可喜的是，北京市在这方面已经进行了有益的尝试。2012年北京市按照“管办分离”的原则分离医疗行业行政监管职能与出资人职能，成立了北京市医院管理局代表出资人的职能，对市属21家三级医院进行管理。2012年7月1日，北京市医院管理局、人力资源和社会保障局及北京市发改委三家联动，在北京友谊医院开展了医药分家的试点工作，发挥政策杠杆和经济杠杆作用，以期解决长期困扰医疗卫生行业的“以药养医”、“诱导需求”及医药卫生行业滋生的行业不正之风，目前运行平稳。这一事例充分说明医改仅靠卫生行业自身的力量难以实现，多方配合联动方能取得实效。同时也说明卫生行业的很多顽疾仅靠市场机制和教化是解决不了的，必须依靠政府、利用政策引导和经济杠杆进行宏观调控，改变不适宜的体制机制才能解决。与台湾卫生行政部门相比，目前大陆的卫生行政部门对医院有一套完整的行业管理规范，应该继续坚持。
目前卫生部已重新启动了医院的等级评审工作，我们应吸取历史的经验教训，借鉴台湾的成功经验，从注重规模扩张及硬件建设到注重医疗流程及患者的满意度，建立评价标准和方法。从患者的角度看医院，以患者的体验为目标，不断改进医院的服务流程、组织结构、人员结构等方面的问题，避免再次陷入“拼设备，拼规模，轻服务，轻流程”的怪圈。台湾健保的成功某种程度是建立在损害医院及医务人员利益基础之上的，影响了医务人员的积极性，造成基本医疗后继乏人的局面。我们在医改中要吸取台湾的教训，医务人员是医院的主人，只有调动和保护医务人员的积极性，才能保证医改的顺利进行和最终成功。总之，卫生行政部门应该吸取台湾的经验教训，在充分引入市场竞争机制的前提下加强宏观调控，把握好卫生资源的配置，避免从“看病难”走上另一个极端，造成医疗资源过剩，引起行业内部恶性竞争，迫使公立医院背离公益性的基本属性。
[参考文献]
[1] 李玲，汪浩，曾垚.基于信息不对称的卫生经济学理论[J].中国卫生经济，2010，29（5）：5-8.
[2] 刘国恩.医改应尊重市场经济的基本规律[J].医院领导决策参考，2012， （10）：23-26.
[3] 文武.台湾医疗卫生体制及其启示[J].中国财政2011，3：71-73.
[4] 赵湘平.台湾全民健康保险制度借鉴[J].中国医疗保险，2011，7：68-70.
[5] 周守君.台湾医疗服务与全民健康保险体制分析[J].中国医院，2011， 15（2）：76-80.
（收稿日期：2012-08-28 本文编辑：郝明明）