乡镇进行了调查研究，发现农民自身特征变量、中医院报销额度优惠、政府制定政策能力与满意度不显著相关，而农民对定点医疗机构的认可度、医疗机构设备、医护人员水平、政府效能、卫生政策知晓程度等与满意度存在高度的相关性。
由此可见，国内学者关于医疗服务满意度的研究主要集中在城市居民社区这一特定对象与医疗保险制度或医疗机构满意度这一特定领域，而关于农村居民对医疗服务满意度研究较少，在宏观整体层面上研究满意度的较少。笔者试图从宏观整体层面上研究农村居民对医疗服务满意度的影响因素，并试图将解释结构模型方法引入该研究之中，一方面检验该模型在医疗卫生服务领域的可行性与科学性；另一方面通过建立多级层次结构模型，直观、清晰反映各影响医疗服务满意度各因素之间的层级关系，并找到其根本影响因素、关键影响因素和直接影响因素，从而为农村地区医疗服务质量的改善提供一定的政策参考和科学建议。
2 农村居民医疗服务满意度内涵及影响因素
农村居民医疗服务满意度的概念来源于顾客满意度。顾客满意度是指对产品的期望与产品的实际感知效果比对后所形成的满意或者不满意的一种情感状态。医疗卫生服务满意度是指人们因为健康、疾病、生命质量等方面的需求而对医疗、保健服务产生的某种期望效用，然后对自身实际所经历的医疗、保健服务进行比较后形成的情感状态[7]。就农村居民医疗服务满意度而言，这种状态是农村居民消费基本医疗卫生服务之前的预期效用与消费后的实际体验的差距认知。这种满意会形成一种持续性的态度，即公众对医疗卫生机构信任的心理和再次选择的行为。而通过梳理相关文献，针对农村居民对医疗卫生服务满意度影响因素，可以从可及性、舒适性、经济性、安全性、自身性5个维度来进行探讨。
从农村居民医疗服务满意度的5个维度出发，利用德尔菲法对医疗卫生管理方面的10位专家进行循环调查和分析结果的基础上，选出影响农村居民医疗服务满意度的相关因素，并根据系统工程原理，选出重要性评价中靠前的18个相关影响因素（表1）。分别是服务项目是否齐全（S1）、就医地点是否方便（S2）、医疗信息获取度（S3）、报销程序便捷度（S4）、医疗设备是否齐全（S5）、就诊环境（S6）、医护人员服务态度（S7）、就诊程序合理性（S8）、诊疗水平（S9）、治疗效果（S10）、医疗价格（S11）、医疗支出报销比例（S12）、费用报销时间间隔（S13）、报销药品目录范围（S14）、疾病治疗时间长短（S15）、人口社会特征（S16）、家庭成员患病情况（S17）、家庭收入水平（S18）。
3 基于解释结构模型（ISM）农村居民医疗服务满意度影响因素分析
3.1 确立相关关系，建立邻接矩阵
邻接矩阵（adjacencymatrix） 描述的是系统内各要素两两之间的直接关系。邻接矩阵A的元素可以进行如下定义：
aij=1SiRSjR表示Si与Sj有关系0SiSj表示Si与Sj没有关系
式中： Si，Sj 分别表示第i，j 个因素；R 表示Si 与Sj 有关系， 表示Si 与Sj 没有关系。若在矩阵M 中第i 行第j 列的元素aij= 1 ，则表明节点Si 与节点Sj 有关系，也即表明从Si 到Sj 有一长度为1 的通路，Si 可以直接到达Sj。若aij=0，则表明节点Si与节点Sj没有关系，也即表明从Si到Sj没有通路可以直达。依据邻接矩阵的定义，对影响农村居民医疗服务满意度的18个因素进行分析，构建其邻接矩阵，见图1。
3.2 建立可达矩阵
由表2不难得出其相应的18×18 矩阵A， 可达矩阵可以通过矩阵A经过一定运算后求得： A1=A， A2=A2， A3=A3， ……一般地， 按照上述方法， 经过依次运算后可以得到： A1≠A2≠…≠Ar- 1=Ar=Ar+1。其中， Ar=Ar， r≤n- 1， n 为矩阵阶数。取M=Ar， 显然M=Ar=Ar+1，将矩阵M称为可达矩阵。依据此算法，对图1中的邻接矩阵进行运算，得到影响农村居民医疗服务满意度影响因素的可达矩阵M，见图2。
3.3 关系划分
首先，定义可达集与先行集的概念。在可达矩阵M中，R（ni）用来表示从要素ni出发可以到达的所有要素，即R（ni）={ni∈M︱mij=1}，要素Si的可达集是指R（Si）是由可达矩阵第Si 行中所有元素为1 的列所对应的要素构成的集合。同理，在可达矩阵M中，要素ni的先行集是指将所有到达要素ni的要素集合，用A（ni）表示，即A（ni）={nj∈M︱mij=1}。据此， 进行关系划分。
3.3.1 层次划分。假设Si是系统中的最上一级节点，那么它就必须符合条件： R（Si）∩A（Si）=R（Si）。据此， 可找出本例中最上一级节点： L1=[1，8，9，10，11，18]； 继续， 在M中划去第1，8，9，10，11，18 行和列， 寻找第二级节点， L2=[5，9，15]； 同理得， L3=[2，3，12，13，14，17]； L4=[4，6，7]。
3.3.2 分部划分。在进行系统层次划分之后，再进一步对系统进行分部划分，其规则如下： 如果R（Si）∩A（Sj）=！， 则Si 和Sj不在同一部分； 反之如果R（Si）∩A（Sj）≠！， 则Si和Sj在同一部分。
3.3.3 绘制ISM。根据级位划分，绘制ISM，并将各变量赋予其本身的涵义，从而得出农村居民医疗卫生服务满意度影响因素的ISM（图3）。
4 基于ISM农村医疗卫生服务满意度影响因素分析
根据解释结构模型可知，农村居民医疗卫生服务满意度影响因素是一个具有5级的多层次递阶结构，它确定了各影响因素之间的递阶、层级关系。其中，影响因素有直接性因素、根源性因素和关键性因素。
4.1 直接因素
影响农村居民医疗卫生服务满意度的直接因素是医疗服务项目是否齐全、医疗价格是否合理、报销程序的便捷度、就诊程序的合理性、诊疗效果、家庭收入水平。也就是说，改善农村居民医疗卫生服务的最直接的方法是就是从这些方面着手：①设计齐全的医疗服务项目；②设计合理的医疗价格；③设计便捷的报销程序；④设计合理的就诊程序；⑤提升诊疗效果；⑥有效提高家庭收入水平。在这6个影响因素中，提升诊疗效果比较抽象，如果直接作用于这个因素，在实际中很难操作，因而，需要通过关联因素来达到干预的目的。而要解决农村居民医疗卫生服务满意度，要从根源性因素和关键性因素两方面来考虑。
4.2 根源性因素
影响农村居民医疗卫生服务满意度的根源性因素是影响着或间接影响着其他因素，却不被任何因素影响的因素。处于模型最底一级的就诊环境、医护人员服务态度、人口社会特征，第四级的就医地点是否方便、报销药品目录是否齐全，第三级的诊疗水平、医疗设备是否齐全都是根源性因素。因为这几个因素没有被其它因素影响，但是却影响着其他因素，所以，管理这些因素是最容易操作、最容易收到效果的。
4.3 关键性因素
解释结构模型中第四级的医疗信息获取度、第三级的疾病治疗时间长短、第二级的医疗价格相互影响，相互作用，处于模型中关系的焦点，是关键性因素。这些因素间的关系极为密切，单独解决一个问题很难凑效，需要对多个问题同时干预，才能产生效果。
5 结论与建议
笔者利用解释结构模型分析和探讨了农村居民医疗服务满意度的影响因素及关系。首先建立了系统二元关系图，直观地表现各因素之间的二元关系。然后在二元关系图基础上构建了邻接矩阵，根据邻接矩阵，进而求得可达矩阵。据此，将农村居民医疗服务满意度的影响因素分为可及性、安全性、舒适性、经济性、自身性5个维度，级间划分为5个不同的层次，最终得出相应的解释结构模型。该模型进一步精确地描述系统各要素两两之间的关系，并确定影响因素之间的层级关系，这为进一步改善农村居民医疗卫生服务满意度提供了一定的科学依据与政策参考。根据分析结果，需要采取相应的策略提升农村居民医疗服务满意度。
（1）在医疗服务的提供方面，主要是从医疗机构、医护人员、药品三个方面来满足农村居民的医疗服务需求。一方面要改善医疗机构的就诊环境，为农村居民提供一个舒适的就诊平台；另一方面要提高医护人员的医疗水平和职业素养，顾及农村居民就诊的尊严。
（2）提供多元化的医疗服务方式，因为收入水平、文化水平、年龄层次等人口社会学差异会形成不一样的医疗服务需求，而“一刀切”的医疗服务模式已经显现诸多弊端。
（3）进一步完善医疗保险政策，为农村居民带来更多的医疗红利，切实让农村居民在医疗政策中收益，包括设立更多的农村医疗服务点，缩短住院报销时间间隔，扩大报销范围等措施。
参考文献
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