摘 要：建国之初，我国的医疗卫生事业是世界公认的成功典范。从新中国成立到七十年代末，我国平均预期寿命从35周岁上升到68周岁，婴儿的死亡率从20%下降到4.1%，然而，改革开放的经济发展奇迹却没有带来医疗卫生发展的奇迹，医疗行业问题层出不穷。医院和医生的高风险工作却无法换来高收入，政府出台的政策也是效果有限。残酷的现实引起了学术界的广泛讨论，本文分为三个部分对现有文献中一些具有权威性和代表性的文献进行介绍，旨在为大家展示关于医疗行业潜规则的研究现状并促使后人在前人的基础上继续努力。
关键词：医疗体制；潜规则；医疗潜规则
中图分类号：R197；C912 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.04.45 文章编号：1672-3309（2013）04-110-03
新中国成立之初，民生凋敝，百业待兴。但是我国这个时期的医疗卫生事业成为世界公认的成功的典范。改革开放以来，我国的经济创造了三十多年高增长的奇迹，但是经济增长的奇迹却没有带来医疗卫生和人们健康水平的上升，虽然卫生总费用和人均卫生费用都有明显的增加，然而医疗行业的问题却是越来越严重。看病难、住院难、手术难的现象愈演愈烈，医疗卫生部门仍然是老百姓最不满意的部门之一，医疗费用、医患关系等都是媒体上曝光的热点。并且，医院和医生也是哑巴吃黄连，高风险的收入却无法换来高收入的保障，政府出台的政策其效果也很有限。总之，医疗卫生体制的经济主体各方都处于一种尴尬的境地。
面对如此不协调的现状，学术界对此展开了广泛的讨论，在笔者看来，医疗行业的任何潜规则都离不开实施的经济主体，而经济主体也离不开现存的医疗卫生体制，他们的效用是现有体制的函数。并且，医疗行业的潜规则是潜规则的一种，因而我们有必要了解学术界对潜规则的研究现状，从而，这篇综述从以下三个方面展开。
一、关于我国现有的医疗卫生体制的研究
（一）研究现状
现有的对我国医疗卫生体制的研究主要是从两个维度展开的，一是宏观的维度，从整体着眼来分析医疗卫生体制的内容规定、优点缺点，再针对分析的缺陷来提出相应的应对策略，上海社会科学院经济研究所的梁中堂（2006）在其论文《宏观视野下的我国医疗卫生体制改革》指出，长期计划经济形成的三次产业关系和畸形的经济结构，是包括医疗卫生在内的我国经济社会一切矛盾和问题的总根源。改革以往限制农村人口向城镇流动和转化的制度障碍，进一步放开第三产业，促进农村人口向二、三产业转移和加快城镇化过程，是我国经济社会发展和广大农民获得现代医疗卫生服务的必由之路。在我国经济社会由计划体制转向市场体制的前提下，医疗卫生体制别无选择地要实施市场化改革。缺少整体改革方案和改革严重滞后，是造成当前医疗卫生领域许多问题的直接原因。医疗卫生费用过高等长期得不到解决的许多问题主要是由我国医疗卫生改革目标不明确，分配制度改革滞后等原因造成的。解决我国医疗卫生领域诸多问题的根本办法就是缩短经济转型期，积极推进市场化改革。[1]
另一类的文章是以中观为视角，不是从总体上分析体制的优劣，而是分析政府、市场等因素在体制中发挥的作用，分析现有的医疗卫生体制的运行机制并且将我国的医疗卫生体制与世界一些国家的医疗卫生体制进行对比。蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法（2007）在论文《社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路》中指出，医疗卫生的组织形式和融资方式，是构成一个医疗卫生体制的两个基本支柱，两者分别从供求两方面制约着体制的运行和功能。改革前，我国的医疗卫生体制，是一个由政府同时主导了生产和筹资的高度集中型体制，医改后，这个高度集中、高度依赖政府财政融资的医疗卫生体制跳跃到了另一个极端，即政府在组织形式和融资方式两方面都采取了大步撤退的做法。[2]
（二）小结与评述
阅读了有关研究我国现有的医疗卫生保障制度的文献之后，笔者对现有的文献做出以下几个方面的小结与评述。
首先，现有研究中国的医疗卫生体制的文献，不论是从宏观的视角还是从中观的视角，大部分作者都是先理清中国医疗卫生体制的发展脉络，把握我国医疗卫生体制的改革趋势与改革规律，从时间与空间的两个维度对我国的体制进行评述，提出相应的政策建议，这也使读者对我国的医疗卫生体制有一个更加清晰的认识。
其次，在从中观的角度来研究我国的医疗卫生体制的文献中，最大的一个亮点就是将医疗卫生体制与国际发达国家的体制相比较，按照政府、市场、社会在医疗卫生体制中的作用将不同的医疗卫生体制进行分类，并且分别论述不同类别体制的不同特点，有利于我国体制的定位与根据自身的国情明确改革方向。
再次，现有文献的一个不足点是没有从微观的角度来分析医疗卫生体制中经济主体的效用函数，从而分析体制的运行机制，众所周知，在一定的体制下，与体制相关的经济主体的成本收益都是体制的函数，其效用随着体制的变动而变动，在一定的体制下，任何人都会在约束条件下追求自身效用的最大化，经济主体的策略选择将会决定体制的运行，因此，这个角度是现有研究文献中的一个空白。
二 潜规则的研究现状
（一）研究现状
“潜规则”一词起源于吴思先生的著作《潜规则：中国历史中的真实游戏》，之后便见诸于各种报刊，杂志。虽然吴思先生对潜规则的界定还不足以形成定义，但是其中包含的一些要点早已得到大家的认可（私下认可的）：约束彼此的行为以达到稳定；背离了正式观念和正式制度的规定；侵犯了主流意识形态或正式制度所维护的利益；获取正式制度所不能得到的利益。
现有对潜规则的研究可以划分为宏观的视角与微观的视角，所谓的宏观视角指的是将社会各行各业的潜规则作为研究对象，论述潜规则的含义、特点、影响与解决策略。并且不同的学科也从不同的方向对潜规则进行了研究，王涛（2008）的硕士论文《新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究》是从新制度经济学的角度来研究潜规则的，他将潜规则纳入到新制度经济学的分析范式中，认为潜规则是一种制度机会主义，它是依赖于正式规则并解构正式规则的非正式规则，它的存在阻碍着制度文明的发展。在分析了潜规则古代和现代表现形式的基础上，作者结合新制度经济学的理论分析了潜规则存在的历史原因与现代原因，最后，文章在对待中国传统文化与制度创新建设方面提出了相应的扼制潜规则对策。[3]
另一个研究潜规则的视角是微观视角，它指的是以社会具体的某个行业中的潜规则为研究对象，分析其中经济主体的成本收益、行为选择，指出潜规则的消极影响并做出经济评价，最后提出相应的解决策略，厦门大学郑磊（2009）的硕士论文《“裁判潜规则”的经济学分析》主要论述的是足球比赛裁判潜规则的来龙去脉，该文章借助博弈论对“裁判潜规则”的产生与演进展开了理论分析，在此基础上，文章又对“裁判潜规则”的效率进行了探讨，提出了两个评价标准：一是制度本身的效率，即制度本身运行所需要的成本及其所带来的收益；二是制度对社会经济发展的影响，即制度是促进经济发展还是阻碍经济发展。通过对私人成本和社会成本两方面的分析，文章得出“裁判潜规则”缺乏效率的结论。最后，文章对“裁判潜规则”问题提出了治理措施，并尝试从制度效率出发，通过实验方法，寻找最优政策组合。[4]
（二）小结与评述
通过对研究潜规则文献的大量阅读，笔者对现有的关于潜规则的文献做出如下的评述。
首先，在以社会各行各业的潜规则为研究对象的文献中，它们在一定程度上阐明了潜规则的含义与潜规则存在的特点，使得读者对潜规则有一个大致的轮廓，但是，在对潜规则存在原因的分析中往往都是就事论事，是对事实的一种描述，缺乏理论基础，缺乏说服力。
其次，从微观方面分析潜规则的文献存在的一个通病就是缺少对该行业我国现有体制的分析，体制的运行没有纳入到作者们考虑的范围之内，使得文字的叙述也成为事实的描述，模型的构建成为空中楼阁，没有基础。
三 医疗行业潜规则的研究现状
（一）研究现状
现有的对我国医疗行业潜规则研究的文献主要是以医生收取红包现象与医生吃回扣现象为研究对象的。杨善发（2005）在其论文《科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示》中介绍了科尔奈对该现象的观点与看法，科尔奈比较了20世纪90年代社会主义市场经济改革时期的合法收入与非法收入，也就是其文中的第一种收入与第二种收入，他认为医生收受的红包是第二种收入，并且这种交易有着不透明的市场，价格也会是不清楚的，所有人都担心给的太多或者太少，于是患者之间就形成了一种竞争，从而使得红包越给越高。此外，科尔奈认为这种现象是市场经济的结果，在计划经济向市场经济的转型中，相关部门对医务人员工资的控制也不断放松，但是，人们还是去一些定点医院就诊，再加上医生的工资与其提供的服务不匹配，因此也就对红包照单全收。从经济学上来说，红包现象是缺乏效率的，可是它在一定程度上维护了卫生服务参与各方之间的某种平衡，维护了各方的既得利益，因此是难以根除的。[5]
复旦大学徐鹏（2006）在其论文《红包现象的制度经济学分析》中提出，红包现象是发生在医生与病人之间，是在我国经济体制转轨和卫生改革进程中发生的一种不规范现象，是制度不健全的产物。全文从红包现象的形成，红包的影响与制度创新对杜绝红包的作用三方面展开论述，首先，在红包现象的形成方面，作者认为至少存在四个方面的原因，一是信息的不完全和双方的信息不对称，产生基础是有限理性状态；索要基础是医疗服务提供方对委托代理合约的不完备和可能不遵守；三是法律法规和惩治监督机制不健全导致违规成本不高，风险不大，医疗服务提供方接收红包的机会主义上升；四是我国现有公立医疗机构工资分配制度存在弊端，医务人员劳务价值未能得到体现，促使医疗服务提供方追求自身的利益。其次，在红包的影响方面，红包不仅扭曲了医生与患者的关系，也是一种财富的掠夺，从而增加了交易成本，增加了患者的负担，此外，红包现象本身的负面影响也有很大的示范效用，从而影响了社会各界对医疗卫生改革的支持。最后，在红包现象的解决方面，作者提出了要加强对医疗服务市场的政府规制，改革我国公立医疗机构的收入分配制度，加强法制建设等三大措施去根除红包现象。[6]
王灵美（2009）在硕士论文《医疗行业潜规则对技术创新的影响研究》中首先介绍了潜规则的制度经济学的定义和一些创新理论，然后引入了医药厂商，政府和医院的博弈分析，从每个个体的利益最大化的效用函数中得出医药厂商获取利益最大化有两种方式，一是通过创新降低成本，获取自身产品的垄断性，一是通过潜规则屏蔽其他对手获取自身的垄断性。进而提出当实施潜规则的成本大于创新的成本时，医药厂商就会选择潜规则的政策。从我国现有的体制来看，无论是在医药的生产环节还是在医药的流通环节都是弊病百出，这些都为潜规则提供了广大的生存空间，医药厂商实施潜规则的成本大大小于创新的成本，创新也就失去了动力源泉。最后，文章根据得出的结果，再结合国外的经验提出了相应的应对措施，[7]
（二）小结与评述
通过阅读了关于医疗潜规则的文献，笔者对该类的文献做出如下的小结与评述。
首先，在对医疗潜规则产生的原因分析中，都是假定医疗潜规则在社会中已经是一种固定的稳定状态，再联系这种状态所生存的社会背景，从现存的社会现状中得出医疗潜规则存在的原因，很显然的缺陷是，现有的研究没有为我们很好的解释现在的医疗潜规则的稳定状态是如何形成的。
其次，在对医疗潜规则产生的原因分析的过程中，作者们往往都忽视了我国现有的医疗卫生体系，忽视了医疗体制对经济主体的决策是如何影响的，因而许多原因的阐述都是现象的描述，不能真正地说明潜规则存在的原因，稳定性的根源以及为什么没有取代正式制度成为新的正式制度。这些都是我们要努力的对象。
参考文献：
[1] 梁中堂.宏观视野下的我国医疗卫生体制改革[J].经济问题，2006，（03）：12-17
[2] 蔡江南、胡苏云、黄垂、张录法.社会市场合作模式：中国医疗卫生体制改革的新思路[J].世界经济，2007，（01）：1-9.
[3] 王涛.新制度经济学视角下潜规则产生原因及扼制途径的研究[D].青岛：中国海洋大学，2008.
[4] 郑磊.“裁判潜规则”的经济学分析[D].厦门：厦门大学，2006.
[5] 杨善发.科尔奈对医生收受“红包”现象的研究及其启示[J].理论与方法，2005，（12）：7-9.
[6] 徐鹏.“红包”现象的制度经济学分析[J].中国卫生管理，2006，（04）：147-149.
[7] 王灵美.医疗行业潜规则对技术创新的影响研究[D].长沙：湖南大学，2009.