摘 要：本文阐述了卫生监督与医疗卫生全行业管理之间的关系，分析了卫生监督在医疗卫生全行业管理中的作用、现状与问题，并从卫生监督机构的角度提出了加强医疗卫生全行业管理的对策和建议。
关键词：卫生监督 医疗卫生 全行业管理 对策建议
卫生监督在医疗卫生全行业管理中应发挥怎样的作用？本文尝试从卫生监督与医疗卫生全行业管理的内涵以及两者间的关系进行了阐述，对卫生监督在医疗卫生全行业管理中的作用、现状与问题进行了分析，并从卫生监督机构的角度提出了加强医疗卫生全行业管理的初步设想和对策建议。
一、回顾与思考
（一）医疗卫生全行业管理与卫生监督的内涵
1、“加强卫生行业管理”的概念出自1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[1]，近些年间其表述与内涵不断调整与拓展。2006年，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中明确提出“推进医疗机构属地化和全行业管理”[2]，使医疗卫生全行业管理的重要性不断提升，相关的理论也逐步成熟。实践中，笔者认为这一概念主要包括三层含义：一是管理的客体特指医疗卫生机构；二是“全行业”主要指医疗卫生资源的范畴；三是完整的涵义表达为，在一个规划区域内，所有的医疗卫生资源不论其隶属关系、性质与类别，由属地政府部门统一规划、统一准入、统一监督和管理。
2、卫生监督（或称为卫生行政执法）是国家管理社会卫生事务这一政府职能的特定称谓，系指卫生行政主体依据法定职权，将卫生法律规范适用于现实的社会关系的活动,依法处理具体卫生行政事务的活动的总称[3]。即卫生行政部门依据国家卫生法律法规对管理相对人执行卫生法律法规情况实施监督管理，以维护公共卫生秩序和医疗服务秩序，保护人民群众健康，促进经济社会协调发展。卫生监督体现了政府公共权利的性质，具有国家强制力，是转变政府职能，加强行业监管的重要内容之一。
（二）卫生监督与医疗卫生全行业管理的关系
笔者认为，医疗卫生全行业管理的内涵，从管理主体角度应该包括三个方面：一是以卫生行政部门为主的政府部门依法监管；二是办医主体的行政管理；三是行业组织的行业管理。当然也少不了管理客体——医疗卫生机构的内部管理（医院自律）。这四者任缺其一，全行业管理都无法真正收到实效。
卫生行政部门在医疗卫生全行业管理中的主要职能体现在规划计划、组织实施和执行监管三个方面。卫生监督则是在执行监管上履行法律法规赋予的职责，体现国家强制力，形式上表现出“刚性”，但在执行过程中也体现教育、服务等“柔性”元素。因此，卫生监督职权法定、集中体现政府依法监管的特性决定了卫生监督是医疗卫生全行业管理不可分割的重要组成部分。
（三）卫生监督在医疗卫生全行业管理中的作用
卫生监督通过行政许可、行政检查、行政处罚、行政强制四大手段，依据卫生法律、法规、标准和技术规范对医疗卫生行业进行监管，发挥规范和制约、预防和保护、调整和促进、教育和制裁的功能，具有保护人民群众健康，维护其合法权益，制裁违法行为，建立良好行业秩序，促进卫生法制发展，促使卫生工作水平进一步提高的重要作用[3]。
二、现状与问题
随着食品、化妆品监管职能的平移，上海卫生监督的执法重心及时进行了调整，从传统以食品为主的公共卫生领域监管，向以传染病与职业病防治为主的公共卫生领域监管和以医疗执业为主的医疗服务领域监管转变，逐步建立和完善了医疗执业监督工作机制，进一步强化了对医疗机构的监督执法，严厉打击危害群众身体健康的非法行医行为，为保护公众健康和安全作出了积极贡献。但卫生监督工作距离让老百姓放心、让政府满意仍有较大差距，在全行业管理中的作用亦未充分发挥。站在卫生监督机构的角度，笔者认为卫生监督在医疗卫生全行业管理中存在以下问题：
（一）在监管依据上，卫生法律标准严重滞后
法律、法规、标准、规范作为政府监管的依据，其重要性不言而喻。从国家层面看，医疗执业监督的执法依据包括：《医疗机构管理条例》及其实施细则（1994年实施）、《中华人民共和国执业医师法》（1999年实施）、《中华人民共和国母婴保健法》（1995年实施）等。随着经济社会的发展，医疗行业得到快速发展，而《医疗机构管理条例》等已经颁布10年以上，许多条款与目前形势不相适应、明显滞后，而地方上又缺乏相关的补充和调整（有些法律法规明确地方上是可根据实际情况作相应规定的），给行政许可和日常监管的实施带来困难。以医疗机构准入为例,目前国家和上海对医疗机构设置标准的规定不具体,缺乏科室设置准入的相关规定,技术准入要求和标准也不明确,加上现有的区域卫生规划在发挥合理配置卫生资源的实际作用有限，导致医疗机构准入门槛偏低,也给事后监管带来难度。在事后监管中，又存在法律法规滞后带来的影响：对于许多行为法律法规仅规定了禁止条款，缺少相应罚则，或者即使能够处罚，但处罚额度偏低，执法成本与违法成本严重倒置，处罚力度不强，不能对违法者起到威慑作用；对于新出现的一些违法行为无相应条款进行规范，或者对一些行为是否违法，违反什么条款界定不清，解释不明。这些严重限制了卫生监督在全行业管理中的作用发挥。
（二）在监管效能上，全行业管理的合力未能有效形成
医疗卫生全行业管理的主体众多，比如政府层面，医疗机构的监管涉及卫生、药监、发改（物价）、工商、医保、质监、环保、安监、公安、财政、税务、监察等多个部门。行业内部则包括医院上级主管部门（办医主体），就上海而言，如申康医院发展中心、医学院校、部队和企业医院的上级主管单位、区县卫生局、投资集团（公司）等，以及行业协会、中介组织等等。“多头管理，多头不管”情况十分突出。如在政府层面，相关委办局间缺少沟通协调，遇到问题推诿、不积极作为，而群众对政府部门职责分工也不十分了解，认为医院就是卫生行政部门的事，导致卫生行政部门常常“一家独撑”；行业层面，各上级主管部门（办医主体）的行政管理职能未有效发挥，对下属医疗机构的问题不闻不问或敷衍了事，甚至对监督执法制造障碍，而众多行业组织也未能有效发挥行业管理功能，协会做不大、做不强，发挥不了桥梁与纽带作用，未能起到“第三部门”的柔性监管作用。上述问题的存在导致医疗卫生全行业管理处于各自分头作战的局面，全局上成效难控，监管合力无法形成。
（三）在监管方式上，医疗机构分类管理未落到实处
从近年的卫生监督实践来看，社会办医疗机构和公立医院的违法行为存在明显差别，社会办医疗机构中常见的违法违规行为多为违法发布医疗广告、雇佣“医托”、擅自扩大诊疗科目（又以性病、人流最多）、医疗文书管理混乱、欺诈性医疗行为（无病说成有病、小病说成大病、无指征情况下上全套检查、做全套治疗、出具虚假报告等）、乱收费等等。公立医院中常见违法违规行为多为使用非卫生技术人员（如医学院校实习生独立执业、医技科室中非医师出具诊断报告等）、违反诊疗常规、过度检查、过度治疗、高新技术（试验性医疗）应用不当、医疗废物处置不当、重复收费或分解收费等。前者违法行为的产生多源于社会办医的趋利，后者多由于体制、机制等客观原因（如人员配备不足等）或历史原因，依法执业意识淡漠，管理不善所导致。不同类别的医疗机构违法违规行为表现不同，产生的原因也不同，应采取不同的监管方式和手段，而目前的医疗服务分类监管模式则很难体现出对于两者的差异。
（四）在监管实施上，卫生部门内部职责交叉，权责不清
卫生部门在实施监管过程中，内部既涉及内设机构的职责界定，又涉及与卫生监督机构的职责分工。本市卫生监督机构成立以来，卫生行政部门一直不断地梳理调整卫生监督机构的职责。尤其是《关于卫生监督体系建设的若干规定》（卫生部39号令）等一系列加强卫生监督体系建设的文件出台后，卫生监督机构的职责和定位得到进一步明确。但是随着卫生监督工作的不断深入，仍存在着影响工作效率和质量的问题：
1、制度不健全，办事依据不明确。如在行政许可中，一直未出台相关的医疗机构许可管理办法，加上相关的许可标准不完备，尤其是涉及医疗机构设置与执业、诊疗项目变更、专项医疗技术、大型医用设备等方面的“客观”依据不完备，在实际许可过程中“口头”标准和人为因素多，自由裁量权过大，不但影响许可质量，而且严重超过规定时限，对于管理相对人而言也缺乏公平性。在行政处罚中还会遇到因裁量基准不完善而引发的行政机关与卫生监督机构对部分案件存在裁量标准上的认识差异，从而影响行政处罚质量和效率。
2、职责交叉，权责不清。就行政许可而言，目前卫生监督机构在承担公共卫生许可与医政许可项目中，承担职责范围不同。在公共卫生许可中卫生监督机构独立完成实质性审核，提出行政许可初步审核意见，而医政许可中部分为形式审查（如新技术、专项技术等），部分为实质审查，在行政机关参与实质性审核时，责任主体不清。在行政处罚中，办案职能也存在交叠。卫生监督机构对案件进行立案、调查取证并提出处罚建议，局职能处室处负责对案件进行复核，复核内容又涉及事实认定、证据、适用法律、裁量。两次审查内容重复，流程存在职能交叠，影响办案效率。
三、对策与建议
近年来通过总结、梳理，我们提出了“机构自律、行业管理、政府监管、社会监督”的卫生监督管理框架，从机构、行业、政府三个层面，各负其责，各司其职，充分发挥卫生监督在医疗卫生全行业管理的作用。
（一）进一步完善卫生法律标准体系。卫生法律法规和标准、技术规范是卫生监督机构履行执法职能的基本依据，尤其是医疗服务市场不同于公共卫生监督领域，其专业性、技术性十分强，缺乏相应的标准、规范将直接导致监管空白。同时，卫生法律法规和标准、技术规范也同行业协会密切相关，一方面许多标准、规范可由行业内规范“升级”而来，另一方面完善的法律标准体系对于行业提供咨询服务、培训质控，加强行业管理也将发挥重要作用。故加强卫生法规政策研究，完善医疗服务标准和技术规范具有十分重要的意义。完善法律标准体系包括二个方面的任务：一是填补空白，对医疗全行业管理中发现的新问题寻求解决的方法；二是清晰界定，对现有法律法规标准中的内容能够有明确的解释，便于卫生监督机构实际执行和操作。
（二）进一步做实区域卫生规划，强化准入。卫生全行业管理中最为重要的内容就是卫生资源的合理配置，其手段是区域卫生规划，最终表现形式是各类“许可证”。如何做实规划，使规划具有科学性、可操作性是卫生全行业管理需要解决的重要问题之一。此外，由于法律标准的滞后或缺失，目前许可准入中有许多缺陷或空白，给监管工作直接带来了难度，必须予以完善。
（三）发挥行业管理作用，形成监管合力。在“框架”中，行业协会承担了制定行业执业准则、规范，并实施行业管理的作用，具体可以包括法律咨询、指导培训、质控监测、质量认证、资质认定，另外加强行业信息整合、传递，开展行业评估也是其重要作用。在卫生全行业管理中加强行业协会建设，充分发挥行业协会作用具有重要意义，建议卫生行政部门进一步扶持、发展医学会、医院协会、医师协会、临床质量控制中心等行业组织，推进行业自身建设，充分发挥行业管理的作用。
除了整合行业资源，充分发挥行业协会作用外，加强全行业管理还应该充分发挥医院上级主管部门（办医主体）以及药监、医保、物价等其他政府部门的作用，加强协作与沟通，各司其职，综合运用行政、法律、经济等多种手段强化医疗全行业管理，放大管理效果。
（四）理顺行政运行机制，提高行政效能。针对目前一些工作中仍然存在的卫生行政部门与卫生监督机构职责不清、交叉、重叠，行政效能降低的情况，建议从以下方面进行改进：
1、职能由主体确定
卫生监督机构作为卫生行政部门的执行机构，卫生行政部门对其职能在不同时期可作随时调整，但职责与工作流程必须明确，以权责一致为原则，落实执法责任制。建议各级卫生部门可逐步建立行政许可办理机构，卫生监督机构不再承担行政许可工作，其职责范围仅限对举报案件的受理查处并负责日常监督执法，对违法行为进行调查、立案与行政处罚。
2、简化流程，提高效率
对于前述的卫生行政部门与卫生监督机构在行政许可与行政处罚中存在的交叠职能予以简化，减少流程，进一步提高行政许可和办案效率。实现的基础在于进一步细化准入标准和处罚案件自由裁量标准，减少人为因素，使行政许可和行政处罚行为更为公开透明，有据可依。
3、落实责任，权责一致
各级卫生行政部门和卫生监督机构需要以“依法行政、政事分开、综合管理、责权一致、许可与处罚适度分离”为原则，按照精简、统一、高效的要求，理顺职能，进一步调整和完善目前的执法流程、执法机构和队伍；分解职权，明确各部门、各环节的工作职责，各司其职，按照法定期限公正、高效地行使卫生行政执法职能，全面提高依法行政水平。
（五）调整监督模式，提高监管效能
一是对医疗机构强化分类监督。对公立医院应加强教育服务，增强其法律意识，提高依法执业的自觉性，并实施“定期自查、日常巡查（飞行检查）、专项督查（检查）、重点严查”的四维监管机制；对民营医院按照引导、扶持、规范的原则，进一步强化监管，引导自律，严肃查处严重侵害群众利益的违法行为，并引进社会监督机制（公示、媒体曝光、舆论监督）。二是建立医疗质量安全监控系统。以往卫生监督机构对医疗行业监督以查处举报个案结合专项行动的方式为主，一方面对医疗服务行业实际存在问题的影响范围与严重程度的全局性把握不够，另一方面工作严重滞后于问题的产生与发展，故本市近年来探索在医疗服务行业中建立主动监测预警机制，改变被动局面，将问题解决在萌芽阶段。目前医疗质量安全控制系统已正式上线，并已在部分二、三级医疗机构及部分区县中试运行，下一步除了继续扩大试点、完善系统外，以目前医疗安全（医疗缺陷）控制为基础，逐步将医疗质量以及效果评估（定位在基本医疗综合效果评估，评估结果对于配置人力资源、设置科室、疾病分流等将具有指导意义）等内容纳入，完善整个卫生监督工作内涵，以进一步提升监管效果，不断提高工作水平，服务卫生改革的全局，让社会满意。
参考文献：
1.中共中央、国务院. 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定[EB/OL]. （1997-01-15） [2011-08-30]. .cn/item/flfgk/gwyfg/1997/
112708199730.html.
2.中共中央.中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定[EB/OL]. （2006-10-18） [2011-08-30].http://news.xinhuanet.com/politics/2006-10/18/
content_5218639.htm.
3.达庆东，戴金增.卫生监督[M].上海：复旦大学出版社，2003.
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