摘 要：中医药是我国独具特色的医学科学和优秀传统文化，但目前中医医疗服务价格普遍偏低，收费项目少，亏损率高，收入占比少，严重挫伤了中医药从业人员的积极性。分析其原因，主要是定价未能充分反映中医医疗服务的特点和成本构成，中医医疗服务定价区分性不强，新增申报项目困难，价格调整机制僵化。建议改革措施：根据中医服务价值本身，改革价格计量方法;细化收费标准，实行分级定价;依据市场需求，实行灵活价格管理体制;分别制定中西医疗服务申报标准，鼓励中医服务项目申报。
关键词：中医医疗服务;服务价格;价格管理
中医药是中华民族的瑰宝，深受人民群众的喜爱。但长期以来，我国中医医疗服务价格普遍偏低，加之长期的政策性亏损，严重挫伤了中医药从业人员的积极性。国家《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》[1]提出“逐步提高中医和医务人员技术劳务价值的诊疗、手术、护理等项目价格”，“保护和扶持中医药发展”。本文的分析和探索可能对建立体现中医特色的中医医疗服务价格机制有所裨益，促进中医药事业的创新发展。
一、中医医疗服务价格体系现状分析
（1）中医医疗服务收费项目少。《全国医疗服务价格项目规范（2012）》规定的9360项服务项目中，中因病机等为理论基础，以“望闻问切”为主要诊断方医服务项目只有327项，占3.5%左右，其中大家最熟悉的拔罐收费标准仅7项，而且包括了现代的罐和磁罐等。[2]这说明，还有相当多的中医服务项目没有纳入规范，也给地方价格标准的制定带来较大困难。
（2）中医医疗服务价格低。价格普遍偏低已成为中医医疗服务价格最突出的问题。在治疗效果相同的情况下，当前中医服务价格远远低于同类西医收费项目，且差距很大。以2011年湖南某三甲中医医院骨科为例，西医骨科200多个项目平均收费为1000元左右，而中医骨伤15个收费项目平均收费只有164元。[3]李林贵[4]对浙江8家县级中西医疗机构门诊对比研究发现，西医直肠肛门手术34个项目平均价格为857元，中医肛肠科项目平均为253元，仅为西医肛肠科价格的29.52%。广东、上海、浙江等经济发达地区现行的部分中医医疗服务项目价格标准也相差不大，且普遍偏低。
（3）医疗机构中医医疗服务亏损率高，收入占比少。已有研究表明，由于中医服务可开展项目少，价格较低，造成医疗机构中医类服务收入较少，不能弥补成本，各等级医疗机构开展中医医疗服务存在普遍亏损现象。窦蕾等[5]2012年对山东省医疗机构开展的中医医疗服务项目研究发现，都有不同程度亏损。村卫生室的亏损率为46.88%，乡镇卫生院为36.20%，县级中医院为39.09%，市级中医院为45.56%，五类医疗机构开展的针灸项目、中医综合项目的平均成本回收率都不到100%，即平均收费标准不能弥补平均成本。在目前医疗市场竞争激烈、医疗机构以创收为导向的情况下，许多医疗机构因为利益动机不愿开展中医诊疗服务，导致中医医疗机构西化严重。吉喆等[6]对江苏某三甲中医医院八种适合用中医治疗的病种进行次均住院分析发现，次均中成药、中草药费用额占比最高的仅为21.03%，最低的只有4.55%。医院和医生甚至对中医诊疗效果更好、能用中医诊治的病种，都不采用中医诊治方法。这更阻碍了中医的传承与创新发展，陷入恶性循环的怪圈。
二、中医医疗服务价格体系问题探讨
（1）新增申报项目困难，价格调整机制僵化。目前我国新增医疗服务项目申报中西医执行同一标准。相对于西医服务过程可以标准化的特点，中医服务个性化强、文化特征明显，通常不能通过大样本调查对某一中医服务进行临床验证。此外，由于西医的主流话语权地位，许多西医专家不懂中医，不认可中医医疗的原理和技术价值。诸多因素致使许多新的具有较佳临床效果的中医服务项目申报时困难较大，只能埋没于民间，不能进行正规的诊治收费。政府主管部门对医疗服务价格的调整间隔过长，一般7～10年才调整一次，中医医疗服务价格调整机制僵化，使得规范的价格与实际情况差距较大。
（2）目前，定价未能充分反映中医医疗服务的特点和成本构成。中医药学在几千年的传承发展过程中形成了独特的理论体系和诊疗特色。其以整体观念和辨证论治为指导思想，以阴阳五行、脏腑经络、病因病机等理论基础，以“望闻问切”为主要诊断方法，并以中药方剂为主要治疗手段。故中医服务具有以下特点：一是使用现代大型设备少，诊疗服务主要依靠医务人员的知识、经验和技术。其个体化诊疗时间长，通过辩证论治，推敲理法方药，形成治療方案，人力成本比例占整个医疗服务过程成本的绝大部分。二是中医隐性知识多，需要个人长期的实践、应用、感悟才能转识成智。三是因中医的实践性、经验性、和隐性知识多，中医成才时间长、成本高。
如上所述，中医医疗服务是体现个人知识和智慧的具有高技术成本、人力成本和风险成本的医疗服务。而目前中医医疗服务定价与西医服务定价执行同一标准，存在严重的重设备轻人力的现象，且人力成本多用人员工资、各种奖金、津贴和社会保障等体现，与服务量联系密切。西医医疗可以通过多种设备检查服务项目和住院手术项目甚至药品加成来补偿收入的不足，但在中医服务上难以实现，尤其对于非药物疗法。不考虑时间、知识、技术、人力和风险成本的定价导向，必然不能反映中医医疗服务的特点和成本构成，无法体现中医的价值，与实际成本有较大差距。
（3）中医医疗服务定价区分性不强。中医讲求辨证论治，甚至“同病异治”，“异病同治”。对同病种，西医治疗可以根据复杂程度或部位不同分层收费，而各级政府在制定中医服务项目价格规范或标准时，内涵不够详细，基本采取“一刀切”的收费方式，以至于中医服务收费项目少，不仅不能体现中医的辨证论治的价值，甚至影响各医疗机构价格的分层。例如，针灸对脸、眼、腹、胸、背等不同部位的不同针法所需的技术水平和所承担的风险程度都是不一样的。当前各地针灸几乎以人次计算收费，显然不能体现医生辨证论治、选穴取穴的技术水平和风险水平价值。
三、中医医疗服务价格体系改革的建议
（1）根据中医服务价值本身，改革价格计量方法。如上所述，与西医服务相比，中医医疗服务投入更多的时间成本、人力成本、知识技术成本和风险成本。为体现中医服务的价值，需改革目前的价格计量方法，应根据服务过程中所消耗的各类资源成本客观地测定费用。依据中医的理论体系和诊疗特色，结合具体病种的诊疗手段，制定一套合理的适合于中医的定价机制，提高特色中医服务的价格。
（2）细化收费标准，实行分级定价。中医医疗服务的“大项目”收费方式过于笼统，且不分医疗机构和医生的级别。应针对不同病种所需要的技术和成本制定价格标准，细化项目收费依据。首先可选择一批诊疗技术相对成熟、疗效显著且可控的病种试点，以体现中医辨证的基本原则。同时，建议根据医院等级、医生级别执行不同的收费标准，激励医院和医生不断提高中医服务水平。
（3）依据市场需求，实行灵活价格管理体制基本。医疗服务具有公益的本质属性，政府应当进行价格规制管理，但医疗服务价格是医疗机构的主要补偿渠道之一。政府管理部门一是要增强中医医疗服务价格的系统联动，根据社会经济发展水平、物价水平、财政投入等的变化及时调整。二是建立以行业指导价为主体的新型价格管理体系，由政府直接定价转变为政府指导价、浮动价和医疗机构自主定价等多种形式并存。中医医疗机构根据市场的需求，可在允许的范围内根据物价和服务水平确定本单位实际的医疗服务价格。[7]
（4）分别制定中西医疗服务申报标准，鼓励中医服务项目申报。建议中医项目申报规范符合中医整体性、经验性、个性化等特点，依据中医的理论基础制定新增服务项目的申报标准，逐渐消除申报过程中制度壁垒。鼓励医疗机构创新中医医疗服务项目并积极上报审批，鼓励医疗机构充分挖掘中医的民间传统项目，特别是民间的秘方秘技，并赋予其收取合理费用的权力。
四、结语
规范中医诊疗服务，研究中医诊疗项目与价格体系，是落实党的十八大关于促进医疗卫生体制改革，发挥中医药在医改中的重要作用，解决制约中医发展的瓶颈问题，更好的发展我国传统医药的重要工作。目前我们对中医诊疗项目与价格进行了初步探讨，迈出了重要的一步。但由于中医隐性知识成本难以测算等因素影响，如何使改革满足各方需求，需要长期大量的工作。在我国医药卫生事业的改革和发展中，中医药和西医西药应相互补充、协调发展，共同保障和促进人民的健康水平。
参考文献：
[1] 国家发展和改革委员会.改革药品和医疗服务价格形成机制的意见[Z]. 2009-11-09.
[2] 国家发展和改革委员会.关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知[Z]. 2012-05-04.
[3] 刘玉，佘磊.加快中医药价格改革，促进中医药事业发展[J].中國医院管理，2011，31（8）：41.
[4] 李林贵.浙江8家县级中西医疗机构门诊经济学调查研究[J].中国卫生经济，2009，28（11）：74.
[5] 窦蕾，刘庆，尹爱田，等.中医医疗服务项目盈亏情况及亏损原因分析[J].中国卫生经济，2012，31（10）：82.
[6] 吉喆，申俊龙.中医医院中医药服务价格现状分析及政策建议：以江苏省为例[J].时珍国医国药，2012，23（11）：2892.
[7] 张秀颜，林红云，罗苑娇.医疗服务价格现状分析与改革探讨[J].吉林医学，2013，34（1）：200.
[8] 许凌雪，王丽，尹爱宁，等.公立中医医院医疗服务价格调整研究[J].中医药管理杂志，2010，18（3）：246.