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摘 要：中国新一轮医改进入了制度重构阶段。而作为医改的核心医疗服务体系如何改革令人瞩目。医疗服务的禀性以及相关关系的复杂性，展现了中国医改的艰巨性和重要性。实践证明，政府缺位的市场化、商业化绝不是中国新医改的根本方向。新医改要在加大财政投入、优化资源配置、多元化服务提供以及强化信息披露等方面体现出政府主导责任。
关键词：医疗服务；改革；政府责任
中图分类号：C913.4 文献标识码：A 文章编号：0257-5833(2011)03-0087-07
作者简介：戴卫东，安徽师范大学历史与社会学院副教授 （安徽 芜湖 241000）
中国新一轮医改确立了回归公益性的方向，转变了20世纪80年代以来医疗卫生服务的商业化、市场化导向。新医改注重基本制度方面的重构，尤其是公共卫生和公立医院。目前虽然还没有深入到医疗服务体系改革，但已事关到整个医疗制度改革的成败。中国医疗服务体系究竟如何去改革？要搞清楚这个问题，我们有必要先厘清医疗服务的本质，再在此基础上来探究中国医疗服务的特性及进一步改革的方向。
一、医疗服务的禀性及关联
按照WHO定义，医疗服务是指对急症、慢性病或身体、心理疾病患者的预防、诊断和治疗，以及对因疾病或伤害导致丧失行为能力的人的康复行为等一系列维持并促进健康的活动。随着人类社会的发展，医疗服务的内涵还会不断扩大，它在人们生活中的地位也越来越重要①。与其他资源不同，医疗服务有其自身的特质。
（一）资源稀缺性与国民健康权
资源稀缺性假设是指相对于人的无穷多样需求来说，资源总是不够的。这就要求社会经济活动的目的，要以最少的资源消耗取得最大的经济效果。现代社会的经济和人口的演变与全球对各种资源的节约利用和加紧开发的事实都无不证明了资源有限性原理。毋容置疑，医疗服务同样也是一种稀缺资源，它具有一般资源的共性又有个性。
健康权是许多国家宪法赋予公民的基本权利，也是人权的重要内容。国民健康状况的改善是一个国家、社会全面发展与进步的直接体现。从国民健康权角度来看，医疗服务资源呈现出这样一些特征：第一，对国民健康权的强调，要求医疗服务资源的充分提供。我国《宪法》第45条规定：国民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。因此，综合国力的增强要求政府在目前阶段为全体国民提供基本医疗服务产品。第二，国民健康权要求医疗服务能够公平分配。人人都享有健康保障的权利，这就推动了城乡卫生医疗服务朝均等化的方向迈进。这表现在筹资均等、可及性均等、服务利用均等、健康结果均等几个方面。第三，国民健康权要求特别关注弱势群体的健康保障。在我国老、少、边、穷地区和一些农村地区，因病致贫和因贫致病的现象不再少见。财政扶持和医疗救助政策的实施有利于贫困群体的个人健康和家庭稳定，也有利于地方经济社会的发展。市场化高度发达的美国也有面向老年人的医疗保障（Medicare）和帮助贫困人口的医疗救助（Medicaid）制度。第四，国民健康权要求体现政府责任。虽然现在世界上一些国家都在提倡“有限政府”“小政府，大社会”，但是在事关民生的卫生医疗服务领域，政府的责任不仅不能“有限”、“做小”，反而更应该体现出政府的主导责任。我国过去医改不成功的教训和奥巴马政府强力推行社会医疗保险计划就说明了这一点。第五，国民健康权还要求医疗服务供给的数量和质量可持续发展。全球人口老龄化客观上刺激了医疗服务量的剧增，包括中国在内的各国国民收入的增加和健康意识的增强又使得人们不仅有条件去追求基本医疗服务以外的更多医疗资源，而且对医疗服务的质量也提出了更高的要求。社会要发展，医疗服务就不能因为资源的稀缺性而停滞不前，反而更应该可持续发展。
总之，在医疗服务领域，资源稀缺性与国民健康权是一对矛盾的统一体。不能因为资源的稀缺性而否定或降低国民的健康权，但也不能因为过分地强调国民健康权而提出与经济社会发展水平不相适应的医疗服务需求。
（二）医疗服务体系的复杂性
诺贝尔经济学奖2009年得主埃里诺•奥斯特罗姆（Elinor Ostrom）提出，在制定公共政策时，首先需要建立一个概念性框架，这一框架被用来确定一系列影响政策制定和运行的因素以及这些因素之间的相互关系（注：Elinor Ostrom,Roy Gardner and James Walker,Rules，Games，and Common-Pool Resources. Michigan：The University of Michigan Press,1994,p.329.）。因此，我们建立了医疗服务体系的分析框架，如图1所示。
从图1可知，医疗服务体系的大框架由三个环节构成。每个环节有多个主体组成，而三个环节的众多主体相互作用就形成了错综复杂的关系。在医疗服务提供体系中有4个关键因素：政府的强烈介入、资源的有效使用、服务提供的分散化、供需双方的规制和协调（注：Mwabu G, Ugaz C and White G,Social Provision in Low-income Countries:New Patterns and Emerging Trends. New York：Oxford University Press, 2001.）。按世界各国的经验，政府一般在筹资、支付环节上直接介入，通过支付环节的价格机制来反作用于药品行业的生产。资源的有效使用与否体现在利用、支付环节，如医疗服务需求方无法使用或过度使用服务，就导致了浪费和高成本。供需双方在利用环节通过博弈从而达成协调的趋势。绝大多数国家的公立和民营（包括民营非营利性组织和民营营利性组织）医疗服务供应方的多种类型就说明了医疗服务分散化提供的事实。为了便于观察与分析，同时，也是基于医疗服务体系的系统性和全面性，图1框架并没有局限在单一的利用环节上。
（三）医疗服务体系主体利益的多元性
这里我们重点分析利用环节即医疗服务递送机制中各主体以及各主体间的相互利益分配关系，以了解众多利益主体的独特性和关联性。
1.医疗服务机构的利益。在大多数市场经济国家中，医疗服务常常被分为初级（一般门诊）、二级（专科医院）和三级（特护医院）三类。其中，提供初级门诊服务的“全科医生”(general practitioners) 扮演了所谓“守门人”的角色，即如果不经过全科医生的转诊，非急诊病人一般无法接触二级和三级医疗服务（注：顾昕：《全球性医疗体制改革的大趋势》，《中国社会科学》2005年第6期。）。三级机构上下级之间和每级机构内部都有自己的利益追求。如在英国NHS体系里，服务效率往往为人所诟病，门诊等待期一般为18周，这是政府规定的硬性指标，也就是说事实上不止这个候诊时间。始自1980年代后期撒切尔夫人的“内部市场化”改革以来，工党上台以后把更多权利交到病人手里，在NHS服务体系内部他们可以有选择权，一个病人可以在4所属于国民卫生服务体系的医院里面选择看病或做手术，他们甚至可以去私人医生那里看病，由NHS服务体系出钱。这样一来，全科医生们竞争压力也加大，初级门诊服务机构的利益面临更大的风险，他们的收入与医疗服务质量和治疗效果进行直接挂钩。
2.医药生产企业与医院之间的利益链。医药生产企业通过生产、销售药品来获取利润，经过中间层层流通环节，最后进入医疗服务机构，一般是大中型医院。医院要以最低的成本购入他们所需的药品，于是，医药生产企业之间的竞争成为常态。由于医疗服务的私人产品性质，药品质量涉及到人命关天的大事，所以，经济学的“柠檬理论”现象一般不会出现。医院大多会让药企有一定的利润可赚，靠卖药赚钱不是医院的主要收入（中国是个例外），医院主要靠提供医疗服务来获取收入。这样，药企-医院之间的利益链就形成了。
3.医生与病人之间的利益链。在医疗市场中患者对医疗服务何时需求、需求多少及治疗效果等信息极度缺乏，这增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。而作为医疗服务供方的医生对此信息熟悉程度处于主动地位。信息高度不对称是医疗市场的特征之一（注：Stiglitz J.E., Economics of the Public Sector（2nd edition）.New York：W.W.Norton Company,1988.）。由于这种医患双方信息不对称存在和病人搜寻信息的高成本使其放弃搜寻的情况出现，医生的败德行为——“诱导需求”就有可能发生，即医生诱致过度消费医疗服务问题：有的已经康复病人不得不接受不需要的治疗，甚至，有的康复患者可能因此多余的治疗而死亡。无疑，医生为了追求自身利益最大化而损害了患者的利益。总之，在医生—患者的利益链当中，患者大多处于被动、弱势地位。
二、中国医疗服务体系的症结
如前文分析，与其他资源、社会服务及普通商品市场相比，医疗服务有其特殊性的一面。然而，这种特殊性正是世界医疗服务的共性。而中国的医疗服务具有这个共性的同时，又具有个性（异质性），从而形成了中国医疗服务体系中的特殊难题。
（一）政府责任的演变
新中国成立后的20多年里，政府统一规划、组织和大力投入医疗卫生服务体系，形成并快速发展了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在城市地区，市、区两级医院和街道门诊部（所）形成了三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，覆盖了以县医院为龙头、以乡（镇）卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。在保障国民健康方面取得了巨大的成就，受到了国际社会的高度认可。究其原因，政府的主导作用是决定性因素。
随着20世纪80年代中国经济体制改革的进展，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存，公立机构的组织与运行机制被赋予了更多的经营管理自主权，不同医疗卫生服务机构之间从原来的分工协作走向全面竞争，医疗卫生机构（包括国营的、集体的）的服务目标从追求公益目标转变为全面追求经济目标。农村合作医疗因集体经济的解体而在全国绝大部分地区迅速瓦解，面向城镇职工的劳保医疗和公费医疗也遇到了很大困难。在医疗卫生的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，财政“分灶吃饭”，于是，医院不得不自己创收，“以药养医”。而在药品生产与流通领域则全面走向商业化、市场化。总之，在市场化过程中，各种必要的医疗卫生制度安排政府要么缺位，要么错位。可见，政府责任渐渐全身而退，从改革前的“事必躬亲”转变为改革后的“甩包袱”行为已经成为一个不争的事实。
（二）财政投入下降幅度较大
国民健康权要求医疗服务资源的充分提供性，取决于政府财政投入资金存量和增量的大小。近些年来，中国政府医疗卫生支出比重的走势足以说明城乡居民医疗服务资源的充分性程度。
自1978年至1986年深化经济体制改革前，国家财政投入医疗卫生的资金一直处于缓慢上升趋势。总体上，1986年至今20多年政府卫生支出占历年卫生总费用的比例均呈大幅下降的趋势，最高年份的1982年与最低年份的2000年相比，相差23.4个百分点。2003年，6584亿元卫生总费用占GDP的比重为4.85%，达到历年最高值，该年政府卫生支出占卫生总费用的比例接近谷底，而个人卫生支出占卫生总费用的比例却高达峰顶（1978年为20.4%）。显然，我国城乡居民的医疗卫生资源没有得到充分地保障，个人责任放大，使得医疗费用居高不下，“看病贵”问题被推倒了社会舆论的风口浪尖，而本该由政府承担的责任却退到了次要地位。按WHO统计数据，市场经济高度发达和医疗服务也高度市场化的美国，在2006年政府卫生支出也占到卫生总费用的45.8%。与我国同为发展中国家的泰国、俄罗斯、巴西2006年该比例分别是64.5%、63.2%、47.9%（注：世界卫生组织：《2009年世界卫生统计》。），都大大高于我国的水平。
（三）城乡医疗服务悬殊大
医疗服务资源的公平分配是社会进步的标志，也是世界各国追求的一个目标。中国商业化、市场化导向的医疗服务改革有一定的成效，但问题和后果更为突出。尤其是城乡医疗服务之间的悬殊更是加大了居民收入分配的差距。
1、卫生费用。1990年，城市的卫生费用占城乡卫生总费用的53%，是农村卫生费用的1.13倍，到2007年，这两项数据分别是77.5%和3.45倍。1990~2007年，城市人均卫生费用均是农村的4倍左右（注：国家卫生部：《2009中国卫生统计年鉴》。）。
2、可及性方面。根据WHO制定的标准，超过5公里的最近医疗点，患者就不能获得及时的医疗服务。1998年、2003年和2008年三次国家卫生服务调查结果显示，城市患者到最近医疗点距离为5公里及以上的比例依次是0.8%、0.4%、0.5%，而农村的该比例分别是4.2%、4.8%、6.3%；按到最近医疗点所需时间30分钟以上（不能及时获得医疗服务）来统计的话，城市该项比例三次调查结果依次是1.8%、1.0%、0.7%，农村则为7.7%、6.8%、5.7%。两项调查结果都表明，农村医疗服务的可及性远远落后于城市。
3、医疗服务资源的利用。以应住院未住院的情况为例，根据国家卫生服务调查，1993年城市、农村居民应住院未住院的比例分别是26.2%、40.6%，1998年该项比例分别为27.5%、34.5%，2003年为27.8%、30.3%。虽然农村该项比例有所下降，但每年医疗服务利用率都低于城市（注：卫生部统计信息中心编：《第三次国家卫生服务调查分析报告》,中国协和医科大学出版社2004年版,第44页。）。按收入分类，收入越低的组，未就诊比例越高，而且逐年增幅越大。低收入组与高收入组未就诊率、未住院率的差异扩大有进一步加剧的趋势。在住院服务利用率方面，高、低收入组的差距从1993年的17. 4%扩大到2003年的65. 5%（注：王绍光：《政策导向、汲取能力与卫生公平》，《中国社会科学》2005年第6期。）。
4、健康结果方面。根据卫生部《2009中国卫生统计年鉴》数据，从1991年到2008年，城市与农村的婴儿死亡率和孕产妇死亡率都呈现下降趋势，但是，农村婴儿死亡率一直都是城市的3~4倍，孕产妇死亡率农村也是城市的3倍左右。由于城乡医疗卫生服务发展的不均衡直接导致了城乡居民健康结果上的很大差距。
三、中国医疗服务改革的根本方向
中国医疗服务体系的个性虽然表现在多个方面，但归纳起来在于政府责任的缺位与错位。过去的经验和各国的实践告诉我们，离开了政府的必要责任，中国医疗服务体系改革将会迷途甚至前功尽弃。那么，在我国医疗服务体系改革中，政府要在哪些主要方面承担具体责任呢？
（一）加大公共财政的投入
公共财政优先保证对公共卫生的投入，这已经是一个国际共识（注：Xingzhu Liu and Sheila O’Dougherty,Purchasing Priority Public Health Services.September 2004, HNP Discussion Paper, World Bank, Washington, D.C.）。在医疗服务领域，公共财政的主导作用也很重要，因为如果资金不充足，医疗服务也就无从谈起。虽然一般医疗服务严格地说不具有公共品特点，但是鉴于疾病可能给患者个人及家庭带来严重危害，甚至会带来其他经济和社会后果，因而也就具有了负外部性，通过政府介入筹资形成风险分担机制十分必要。同时，强化政府在筹资中的作用，对于规范医疗服务机构行为、克服信息不对称问题也有非常突出的意义（注：葛延风、贡森等：《中国医改：问题•根源•出路》，中国发展出版社2007年版，第225页。）。因为公共财政的投入实质上是一种医疗服务的集体选择方式，而非个体社会成员选择服务行为，无论在选择能力方面还是在力量对比方面，显而易见，集体选择都优越于个体选择。
如前文所述，中国政府卫生支出总额占历年卫生总费用的比重逐年大幅下降。有人担心，加大财政对医疗卫生的支出会给政府增加负担。从下页图3看出，中国卫生总费用占GDP比重自2003年（4.85%）以后由以前的上升转变为下降趋势，而占财政支出的比重自进入20世纪90年代就一路走低，近几年略呈增幅。这与21世纪以来中国GDP与财政收入都快速增长的状况不相匹配，与其他国家相比这两项比例亦都处于中低水平，2006年世界各国卫生总费用占GDP比重的平均值为6.2%，而卫生总费用占政府财政支出的比例最低水平也在5.9%（注：世界卫生组织：《2009年世界卫生统计》。）。所以，加大财政对基本医疗服务的投入刻不容缓。
（二）优化配置有限的医疗资源
由于医疗服务资源的有限性，单纯依靠市场及营利性市场主体必然导致医疗服务体系的畸形发展。防止医疗资源过分地集中在城市地区，确保农村医疗服务的可及性；防止医疗资源在富有群体和贫困群体中的不均衡利用，保障穷人的健康权；防止医疗服务过度向专业化、大型化方向发展，减轻看病贵的负担等等，这些都需要政府干预（注：郑功成：《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，人民出版社2008年版，第197、226页。）。市场失灵，只有政府介入才能使有限的医疗服务资源分配达到“帕累托最优”状态。
为了达到公平性目标，通常有三种实现方法，即个体目标法(individual targeting)、分类目标法(type targeting)以及自愿选择法(self-selection)（注：Alexander S. Preker & John C. Langebrunner:《明智的支出——为穷人购买医疗卫生服务》，郑联盛、王小芽译，中国财政经济出版社2006年版，第50-51页。）。个体目标法也称“直接目标法”，一般直接将好处落实到那些特定人口中的个人，基本上通过某种形式的资格认定，譬如考察个人收入、家庭财富等。对符合条件的人可以享受规定的医疗服务，如对低保者的免费医疗。分类目标法强调不同的分类，不同的人群或项目。如慢性病患者可以持卡报销基本药品目录以外的特定药品，对传染病集中的地区进行特殊的医疗服务，等等。近年来，中国医疗卫生资源配置的二元区域不平衡性开始扭转，针对过去忽视的农村居民，政府投入占农村卫生筹资的比重在6年期间增长了大约4倍（注：顾昕：《公共财政转型与政府卫生筹资责任的回归》，《中国社会科学》2010年第2期。）。这种转变极大地促进了基本医疗服务的均等化进程，提高了公共服务的整体横向公平水平。自愿选择法是指依靠特殊的项目，任何人都可从中受益，但只对贫困人口具有较大吸引力。例如，普通病房价格低、条件较差、几个人合住，但富人可以选择支付一个单独的病房，享受高档的服务。这些不同的目标设置方法并不相互排斥，可以同时具有两种或三种目标的优化配置方法。
（三）健全多层次医疗服务体系
医疗服务的特殊性使得市场机制无法有效发挥作用。以营利为目标的竞争势必导致医疗服务利用大处方、高价药、高精尖设备，优胜劣汰的市场规则又使得医疗服务资源从初级体系向高级体系集中。农村乡镇医院、卫生院，城市社区医院等逐步萎缩的状况导致病人流向不合理，构成了看病贵、看病难的一个重要影响因素。
科学、合理的医疗服务体系应该突出预防和疾病控制而非疾病发生后的治疗。为此，政府要尊重医疗服务的规律，健全多层次医疗服务体系。第一层次，建立以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主体的公立初级医疗服务体系。该体系承担公共卫生和基本医疗服务职能。政府对其责任包括两方面：一是加大财政投入；二是全面调整其运行目标、运行方式和管理体制，突出预防为主，实现防治结合。第二、三层次，以专科医院和特殊医疗护理医院为主体的非基本医疗服务体系。在这两个层次中，形成公立医院、非营利机构和营利机构共同发展的格局。尤其是非营利机构在我国发展的历史较短，注意吸取国外这方面的经验与教训。在加拿大，几乎所有医院（98%）都是非营利的，所以，绝大多数医疗服务都由非营利机构来提供。但加拿大国民有一个困惑，即与营利机构相比，为什么非营利机构的创新性和灵活性都要差？（注：Raisa B. Deber,Delivering Health Care Services:Public, Not-For-Profit, or Private? Discussion Paper NO.17 , Commission on the Future of Health Care in Canada, August 2002.）由此可见，我国更要加强对非营利医疗机构运行模式的探索。
（四）强化信息披露管制
医疗服务交易过程中过高的交易成本主要源于严重的信息不对称问题，而且在医疗服务领域，作为普通患者一般很难获得关于医疗服务供应方经验和结果的相关信息，譬如，医院各个科室主治医师、副主任医师以及主任医师的信誉等级，主要药品的价格，挂号、医疗、各种设备的使用费用，病人疾病的一次性治愈率、医疗事故率、日门诊量和月住院率，以及该医院的特色科室等。医疗机构自身绝对没有披露这些信息的动机，因为信息披露与医疗机构的利益机制相矛盾。一旦向公众披露了上述等相关信息，医院的医疗水平、服务收费价格以及整体实力就都公布于众，尤其披露医疗事故率更是触动了医院的生存底线。毫不隐讳地说，有些医疗机构就是利用患者对其信息的不了解来赚取昧良心的钱。
要使医疗机构主动披露其医疗服务信息，只有政府才能做到这一点。如果患者能够了解到医疗机构或某个医生的技术能力和声誉，医疗服务市场的竞争机制就可以自动有效地发挥作用，医生过度提供医疗服务的行为就会受到遏制。欧美及一些发展中国家在金融、医疗服务和公共安全等方面的信息披露机制对我们应该有很大的启发和借鉴。过去我国政府管制措施的不当导致了医药价格扭曲（注：朱恒鹏：《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》2007年第4期。），从而助长了老百姓“小病拖，大病扛”现象的蔓延，这已经带给了我们深刻的教训。所以，政府利用管制职能，强化医疗机构信息披露机制的建设不仅降低了患者——医疗机构及医生之间的交易成本，而且规范了医疗服务市场朝着健康有序的方向发展。
医疗服务虽然属于私人产品性质，但作为一种特殊的社会资源以及其自身的复杂关联，使得它又具有准公共产品性质。我国医疗体制改革走过的弯路已经表明，市场化、商业化绝对不是当前我国医改的根本方向。事实证明，“看病贵，看病难”社会问题成为舆论的焦点既是对过去医改中政府责任缺位的责难，又是重建政府责任在当期医改中主导地位的压力与动力。
（责任编辑：薛立勇）
Health Care Perspective and Direction of China"s New Medical Reform
Dai Weidong
Abstract:China has entered a system reconstruction phase for the new round of medical reform. As the core of health care reform, the health care system reform was remarkable. Features of medical services and the complexity of the correlations demonstrated the difficulty and importance of the medical reform in China. Practice has proved that the commercialization and market-oriented with the absence of government is NOT the fundamental direction of the new medical reform. Furthermore, the government leadership responsibility is to increase financial input, optimize resource allocation, deliver diversification of service and to strengthen information disclosure in the new health care reform.
Keywords:Health Care； Reform； Government Leadership Responsibility